Аналіз оперативних методів лікування через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки у хварих похилого та старечого віку

ВСТУП Найбільш частими переломами стегна в людей похилого та старечого віку і потенційно складними в лікуванні є остеопоротичні переломи вертельної ділянки стегнової кістки [1,9]. Останні роки в Україні широко і успішно впроваджуються сучасні методики в лікуванні вказаних переломів. Але існують проблеми, які характерні для людей старшого віку [3,10,12],  в першу чергу це велика кількість (від 30 до 50%) ускладнень і негативних наслідків при лікуванні даної патології. Причина цих ускладнень є остеопороз, який не дозволяє досягти стабільної фіксації відламків, особливо при багатовідламкових переломах, остеоартроз, який супроводжується болем і контрактурами, наявність супутніх захворювань у більшості хворих старших вікових груп, втрата на тривалий час рухової активності - навантаження на оперовану кінцівку можливе лише після зрощення перелому [2,6,7,8].  Існують і інші не вирішені питання, зокрема відсутність чітких критеріїв (стандартів) у виборі методу лікування і способу остеосинтезу відламків. Невдале лікування міжвертлюгових перломів, як правило, веде до втрати функції кінцівки [1,6,7]. Велике соціальне значення має реабілітація і функціональні можливості хворих після остеопоротичних переломів стегнової кістки. Кількість пацієнтів, які після черезвертлюгового перелому могли самостійно пересуватись на вулиці з або без допоміжного засобу, сягає 60%. Сучасні дослідження зарубіжних авторів свідчать про виживання протягом року після перелому від 60% до 80% пацієнтів. Більшість дослідників вказують, що одна з причин, яка приводить до смертності внаслідок переломів, це нездатність пацієнтів активно самостійно пересуватись зразу ж після операції та на момент виписки з лікарні. Відновлення функції ходьби впливає не тільки на функціональний прогноз, але і на тривалість життя [10,12]. Огляд доступних джерел літератури показав, що переломи А3 по-різному класифікуються багатьма авторами, що затрудняє їх вивчення. В деяких роботах переломи А3 класифікуються як нестабільні черезвертлюгові переломи, в інших - субвертельні переломи, та ще в одних - як комбінація перших та других [4,6]. Переломи А3 відрізняються від А1 та А2 тим, що лінія перелому подовжується через метафіз на латеральну поверхню кістки і дистально.  В той час як використання DHS фіксатора більш виправдано для стабілізації переломів А1 та А2 [1,2,6,], то при переломах А3 такий спосіб фіксації не обґрунтований [1,3,4,6,7,8]. Велика кількість авторів свідчать про незадовільні результати при використанні DHS- фіксатора для остеосинтезу при вказаних переломах в порівнянні з результатами після використання 95 градусної кутової пластини або фіксатора DCS [6,8,9]. Однак часто спостерігаються такі ускладнення, що пов'язані з вириванням або переломом імплантатів у пацієнтів старечого віку, яким використали для металоостеосинтезу DCS при лікуванні нестабільних черезвертельних переломів [6,9]. Sadowski  et all. та Miedel  et all. (2002) прийшли до висновку, що для пацієнтів старечого віку з нестабільними черезвертельними переломи не доцільно застосовувати цей імплантат. Вони вважають, що використання стандартного цементного ендопротезування є раціональною альтернативою фіксатору DCS  для лікування міжвертлюгових переломів [11]. Ендопротезування є ефективним методом вибору після невдалого лікування міжвертлюгового перелому у пацієнтів старечого віку [7]. Рандомізовані дослідження, які проводилися для порівняння остеосинтезу динамічними пластинами різних виробників з остеосинтезом інтрамедулярними фіксаторами, встановили, що результати були дуже подібні в обох групах. Коли автори окремо провели оцінку ефективності фіксації у 70 пацієнтів з нестабільними переломами, то з інтрамедулярним остеосинтезом хворі мали більшу мобільність в усіх періодах спостереження, ніж з фіксатором DHS. Miedel та ін. (?) чітко показали, що впровадження інтрамедулярних стержнів не може рекомендуватись як стандарт лікування черезвертлюгових переломів. Разом з тим вони зауважили, що через відносно менше загальне вкорочення кінцівки, можливість раннього навантаження та кращої якості ходьби, інтрамедулярний фіксатор - «багатообіцяюча альтернатива» для пацієнтів, з нестабільними відламковими черезвертлюговими переломами стегнової кістки [9]. МЕТА роботи - провести аналіз результатів проведеного нами лікування пацієнтів з черезвертлюговими переломами стегнової кістки в порівнянні з даними інших досліджень та визначити відмінність між використанням кутової пластини, фіксатора DHS та інтрамедулярного стержня при лікуванні черезвертлюгових переломів. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ З квітня 1998 року по березень 2008 року в ортопедо-травматологічному відділенні Івано-Франківської ОКЛ проліковано 62 пацієнтів з між- і через-вертлюговими переломами стегнової кістки, яким було виконано остеосинтез  вертельної ділянки: кутовими пластинами, фіксатором DHS, інтрамедулярними фіксаторами. Вік хворих коливався від 60 до 97 років і становив в середньому 74,1 роки. Жінок було 35 і чоловіків 27. Оцінка проводилася за шкалою Харріса. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Аналіз результатів лікування показав, що 62 пацієнтам, які перебували на лікуванні в ортопедо-травматолгічному відділенні Івано-Франківської ОКЛ з між- та черезвертлюговими переломами стегнової кістки, проведено металоостеосинтез відламків фіксатором DHS - 14, кутовими пластинами - 40, інтрамедулярними фіксаторами - 8 пацієнтам. Серед загальної кількості пацієнтів  87% мали хронічні захворювання. Найчастіше зустрічалися гіпертонія, ІХС, ожиріння, деформуючі артрози, цукровий діабет, ПТФС, хвороби органів травлення, аденома простати. 13 % вперше в житті потрапили в лікарню з приводу даної травми. Середній строк перебування в стаціонарі становив 16,6 дня при МОС кутовими пластинами, 16,3 дня при МОС фіксатором DHS, 8,3 дня при МОС інтрамедулярними фіксаторами. Операційна летальність становила 1,7 %. Післяопераційні ускладнення мали 61% пацієнтів: ПТФС - 19,2%, раптова смерть до 3 місяців (ТЕЛА) - 12,8%, застійні пневмонії - 16%, належки - 6,4%, остеомієліт - 6,4%, синільний психоз - 6,4%, урологічні ускладнення - 6,4%, перелом фіксатора - 3,2%, незрощення перелому - 3,2%. Більшість пацієнтів почали сідати в ліжку на 2-4 день після операції, але в усіх групах були і такі, які почали сідати через 3-5 місяців після операції: в групі при МОС кутовими пластинами - 16%, в групі МОС фіксатором DHS - 14,2%, при МОС інтрамедулярними фіксаторами 12,5%. Ще трагічніші дані про початок ходи.  Ходити на милицях почали через 3-8 місяців 33% пацієнтів в усіх групах, половина з них ходили на милицях перед випискою зі стаціонару. Після МОС кутовими пластинами через рік 29% хворих продовжували користуватися милицями, після МОС фіксатором DHS і інтрамедулярними фіксаторами 25% хворих. Відсоток пацієнтів, які прожили перший рік після перелому, складав 77%. Після першого року біль турбує 75% пацієнтів, набряк кінцівки спостерігається у 25%, незадоволені об'ємом рухів у кульшовому суглобі - 58% пацієнтів, опірність кінцівки - добра у 50%, задовільна у 30%, незадовільна у 20%, користуються устілками (різниця в довжині) - 40%,  ціпком - 50%, продовжують користуються милицями три і більше років - 20% хворих. Не задоволені результатами лікування -10% хворих. Анкетування дозволило нам провести оцінку лікування за шкалою Харріса: відмінні результати отримані в 10% хворих, добрі - в 16%, задовільні - в 40% і незадовільні -  в 34% хворих. Нами відмічено, що найбільш функціональне виздоровлення відбувається в період з 4 до 6 місяців після перелому та залишається стабільним після цього строку. Небезпека розвитку тромбоемболічних ускладнень, застійних явищ в легенях і нирках, супутніх захворювань і попередження розвитку вікових неврологічних і психічних захворювань, вимагають застосування профілактичних заходів зразу ж після травми, чи після поступлення в стаціонар, основний акцент робиться на потребі відновлення ходьби та функціонального статусу на ранньому етапі лікування. Необхідно, щоб пацієнти з переломами стегнової кістки могли отримувати постійну, інтенсивну реабілітацію і після ранньої виписки з клініки. ВИСНОВКИ 1. Одержані нами результати лікування хворих з черезвертлюговими переломами стегнової кістки суттєво не відрізняються від тих, що публікуються іншими дослідниками. Ми переконалися, що немає ідеального фіксатора, який би мав вагомі переваги над іншими і вирішально впливав на зменшення рівня ускладнень. 2. Головними причинами незадовільних результатів (34%) у хворих похилого та старечого віку з через- та міжвертлюговими переломами стегна є остеопороз вертлюгової області стегнової кістки, що не завжди дозволяє досягти стабільності остеосинтезу і потребує тривалого ліжкового режиму який загрожує розвитком ТЄЛА (12,8%), пневмонією (16%), розвитком належнів (6,4%). Наявність артрозу кульшового суглоба проявляється болем та обмеженням рухів в суглобі навіть при консолідації перелому. The analysis of surgery treatment of intertrochanteric hip fractures for elderly patients M.V. Poluliakch, S.I. Gerasimenko, M.S.Klepach, I.P.Semeniv, L.M. Yuriychuk We analysed the results of surgery treatment of 62 patients with intertrochanteric hip fractures. The patients (35 women and 27 men) were randomized into 3 groups depending on the age and the type of fracture. The treatment included metal-cemented osteosynthesis of the trochanteric fracture with the help of angular plates, or DHS or intramedulary nails. The mean age of patients was 74, ranges from 60 till 97. The received results essentially do not differ from results of foreign researchers: 61 % of complications, survival rate in the first year following fracture 77 %. The results of treatment of intertrochanteric fractures depend on the time the patients gain walking ability and the patients' activity in the early postoperative period and after hospital stay. Degrees of complications after intertrochanteric hip fractures and their surgical treatment is still very high and does not depend on the method of surgical treatment. Key words: intertrochanteric fractures, osteosynthesis, complication. Література 1. Анкин Л.М. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. / Анкин Л.М., Анкин М.Л. - М.: Книга-плюс, 2002. - 480 с. 2. Ендопротезування кульшового суглоба у хворих похилого віку при переломах проксимального відділу стегнової кістки. / [Г.В Гайко., Л.П. Кукурудза, В.П. Торчинський, В.М. Підгаєцький, О.М. Сулима, Т.І. Осадчук.] // Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів: Мат. Наук.-практ. конф. з міжнар. участю. - Київ - Львів, 2003. - С.11-15. 3. Герцен Г.І. Травматологія літнього віку. [Герцен Г.І., Проник А.І., Остапчук М.П., Малкаві Амір]. - Київ: «Сталь». -  2003. - 170 с. 4. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 3 томах. Т 2. Под ред. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997. - 592 с. 5. Поворознюк В.В. Глюкокортикоїд-індукований остеопороз. / Поворознюк В.В., Нейко Є.М., Головач І.Ю. - Київ: «ТМК», 2000. - 208 с. 6. Treatment of Reverse Oblique and Transverse Intertrochanteric Fractures with Use of an Intramedullary Nail or a 95o Screw-Plate. / [C. Sadowski, A. Lubbeke, M. Saudan, N. Riand, R. Stern, P. Hoffmeyer]. // Journal of Bone and Joint Surgery America. - 2002. - March. - 84A. - P. 372-381. 7. Haidukewych G.J. Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures. / Haidukewych G.J., Berry D.J. - Journal of Bone and Joint Surgery America. - 2003. - May. - 85-A(5). - P. 899-904. 8. A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip. / [ N. J. Little, V. Verma, C. Fernando, D. S. Elliott, A. Khaleel]. // Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume. - Vol. 90-B . - Issue 8. - P.1073-1078. 9. The standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures. A RANDOMISED, CONTROLLED TRIAL. / [ R. Miedel, S. Ponzer, H. T?rnkvist A. S?derqvist, J. Tidermark].  // Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume. - Vol. 87-B. - Issue1. - P. 68-75. 10. White B.L. Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980's. / White B.L., Fisher W.D., Laurin C.A. // Journal of Bone and Joint Surgery. - 1987. - 69A. - P.241-248. 11. Chan. Cemented Hemiarthroplasties for Elderly Patients With Intertrochanteric Fractures. / [ Chan, K. Casey, Gill, Gurley S.] // Clinical Ortopaedic & Related Research. - 2000. - Febr. - P. 206-215. 12. Mortality and mobility after hip fracture in Japan. / [ M. Tsuboi, Y. Hasegawa, S. Suzuki, H. Wingstrand, K.-G. Thorngren]. // Journal of Bone and Joint Surgery America. - 2007. - Apr. - 89B. - P.461-466.

Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Ключові слова: ревматоїдний артрит, колінний суглоб, ендопротез Вступ Ураження колінних суглобів при ревматоїдному артриті відмічається у 65- 70% випадків, є найбільш поширеною причиною втрати працездатності внаслідок ураження опорно-рухової системи [6, 7] і супроводжується деформаціями та контрактурами з розвитком дискордантних положень всієї нижньої кінцівки, які приводять до часткової або повної втрати функції кінцівки. Внаслідок цього хворі втрачають працездатність, можливість обслуговувати себе, стають тяжкими інвалідами [1]. На пізніх стадіях захворювання виправити деформацію опорно-рухової системи та поновити рух у суглобах кінцівки і відновити функціональну активність хворого можливо лише за допомогою реконструктивно-відновних операцій [2, 4 ]. В останні роки методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба [ 3, 4, 5, 8, 9]. Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання із значними згинальними контрактурами в колінному суглобі шляхом передопераційної підготовки та вибору оптимального операційного доступу при ендопротезуванні колінного суглоба. Матеріал і методи дослідження В основу роботи покладено аналіз ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, що були проведені в період з 2002 року. За цей час прооперовано 56 хворих на ревматоїдний артрит на пізній стадії захворювання ( ІІ стадія ІІ-ІІІ фаза, ІІІ стадія за класифікацією Є.Т. Скляренко, що відповідає ІІІ стадії ревматоїдного артриту за класифікацією Штейнброкера, 1965), причому у 10 хворих ендопротезування колінного суглоба виконано з обох сторін. Жінок було 46 і чоловіків – 10. Вік хворих коливався від 30 до 70 років і становив в середньому 51,19 ±12,94 років. У 11 хворих в минулому уже були виконані операції біологічної артропластики колінного суглоба, та у 8 синовектомії колінного суглоба. Час, що минув від операції біологічної артропластики колінного суглоба до ендопротезування становив від 5 до 10 років, а від синовектомії до ендопротезування колінного суглоба – від одного до 8 років. В клініці хворих всебічно обстежували, проводили клінічне, лабораторні та рентгенологічне обстеження. В ортопедичному статусі визначали стан всіх кінцівок, наявність контрактур та порушення вісі кінцівок. Так, при обстеженні хворих було виявлено наявність згинальної контрактури в колінному суглобі у 44 (66,67 %) випадках (від 5 до 10 0 у 12 хворих, від 11 до 20 0 – у 8, від 21 до 30 0 – у 8, від 31 до 40 0 – у 5 і більше 41 0 – у 7 хворих). Порушення вісі кінцівки відмічено у 32 випадках. Вальгусна деформація кінцівки виявлена у 18 хворих (від 11 до 15 0 у 18 хворих і від 16 до 20 0 – у 9 хворих). Варусна деформація вісі кінцівки виявлена у 5 хворих (від 11 до .15 0 у 3-х хворих і від 16 до 20 0 - у 2 хворих). Слід відмітити, що варусна деформація кінцівки формувалася, як правило, у хворих, яким у минулому виконувались операції біологічної артропластики колінного суглоба. Протези фірми Strycer (Scorpio) застосовані у 34 випадках, Biomet – у 26 і Zimmer (VerSys)– у 6 випадках. Результати та їх обговорення Вивчення ортопедичного стану починали з дослідження статури хворого, наявність накульгування, застосування для ходи додаткових засобів опори, стан інших суглобів. При огляді хворого звертали увагу на конфігурацію колінного суглоба, наявність набряку, вимірювали вісь кінцівки, обсяг активних та пасивних рухів, вивчали стан м’язів. Методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба. Показанням до ендопротезування колінного суглоба були ерозивно-деструктивні ураження колінного суглоба на пізніх стадіях ревматоїдного артриту, що проявлялося больовим синдромом з наявністю контрактур, тугорухомості в суглобі та вісьових деформацій кінцівки. Протипоказанням до ендопротезування кульшового суглоба були гнійна інфекція, серцево-судинні захворювання на стадії суб- і декомпенсації, захворювання органів дихання, печінково-ниркова недостатність, ендокринні захворювання у стадії декомпенсації. В передопераційному плануванні вивчали рентгенограми колінного суглоба, за допомогою шаблонів підбирали розміри стегнового та великогомілкового компонентів. Треба мати на увазі, що шаблони застосовують із збільшенням на 15 %, що відповідає проекційному збільшенню рентгенограми. При правильному підборі протеза, шаблони повинні співпадати з контурами колінного суглоба. Правильний підбір компонентів протеза дозволить ощадно відноситись до кісткової тканини при моделюванні опилів суглобових поверхонь стегна і великої гомілкової кісток. Цей момент особливо важливий у хворих на ревматоїдний артрит, що обумовлено значним остеопорозом кісток які утворюють колінний суглоб. Остаточний підбір компонентів протеза виконували під час операції. Наявність значної згинальної контрактури у колінному суглобі викликає складнощі у проведенні оперативного втручання, оскільки виведення кінцівки у положення розгинання потребує значної резекції кісткової тканини, крім того, застосування стандартного передньо-медіального доступу не дозволяє розвернути і вивихнути надколінок в латеральну сторону оскільки існує загроза відриву власної зв’язки надколінка у місці прикріплення до горбистості великої гомілкової кістки. З метою профілактики даних ускладнень ми проводили передопераційну підготовку хворих. Так, у хворих із згинальними контрактурами в колінному суглобі більше 25 0, під наркозом, проводили редресацію колінного суглоба з накладанням гонітної гіпсової пов’язки терміном на 5 – 10 днів, при потребі проводили повторну редресацію колінного суглоба. Дана маніпуляція дозволяла нам зменшити контрактуру в колінному суглобі до 10 – 15 0. Таку тактику ми застосували для підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба у 14 хворих. У 6 випадках ми мали справу із стійкими контрактурами в колінному суглобі які не піддавалися редресації, тому таким хворим накладали апарат Волкова-Оганесяна і поступово усували контрактуру у колінному суглобі. Після усунення згинальної контрактури апарат Волкова-Оганесяна демонтували, на кінцівку накладали гонітну гіпсову пов’язку у положенні максимального розгинання. Через 5 – 10 днів, після загоєння ран від шпиць, проводили ендопротезування колінного суглоба. У стандартних ситуаціях ми застосовували повздовжній передньо-медіальний доступ з вивихуванням надколінка в латеральну сторону. У випадках значної туго рухомості, наявності анкілоза в колінному суглобі застосовували доступ при якому відсікали надколінок разом з сухожилковою частиною розгинального апарата колінного суглоба від медіальної і латеральної порції чотириголового м’язу стегна. Розгинальний апарат колінного суглоба відновлювали при зашиванні операційної рани. Такий доступ нами застосований у 5 хворих. На наступний день після операції хворих піднімали на милиці, дозволяли навантаження на оперовану кінцівку у межах 50 % ваги. Повне навантаження на оперовану кінцівку дозволяли через 8 тижнів. На момент виписки на амбулаторне лікування обсяг рухів у колінному суглобі становив 0/0/90 0. Аналіз найближчих результатів показав, що у 3-х хворих рана загоювалась вторинним натягом, у одного із них в результаті нагноєння вилучено протез. У 4-х випадках у післяопераційному періоді зберігалася згинальна контрактура в колінному суглобі у межах 5 0. З часом розгинання у колінному суглобі відновилося у повному обсязі. У віддаленому періоді у одного хворого виникло нагноєння м’яких тканин навколо протезу, консервативне лікування не дало бажаного результату, протез вилучено. Ще у одного хворого розвинулася асептична нестабільність стегнового компоненту протезу, було виконано операцію по заміні стегнового компонента. Клінічний приклад Хвора К, 1948 року народження поступила в клініку з діагнозом ревматоїдний артрит ІІ ст., ІІІ фаза, Акт. ІІ ст., ФНС ІІІ ст. з переважним ураженням колінних суглобів. Пацієнтка хворіє на ревматоїдний артрит 14 років, останні 2 роки не ходить через контрактури в колінних суглобах. Рухи в колінних суглобах обмежені: в правому колінному суглобі об’єм рухів 0/90 0/100 0, в лівому 0/90 0/105 0 (Рис. 1). Під наркозом проведено редресацію колінних суглобів. Лівий колінний суглоб вдалося розігнути до кута 20 0, в такому положенні накладено гонітну гіпсову пов’язку. В правому колінному суглобі не вдалося усунути згинальну контрактуру, тому накладено апарат Волкова-Оганесяна (Рис. 2) з допомогою якого поступово розігнули кінцівку в колінному суглобі. Залишилась згинальна контрактура під кутом 20 0. Через два тижні проведено операцію ендопротезування правого колінного суглоба, і ще через 3 місяці ендопротезування лівого колінного суглоба. Післяопераційний період протікав гладко, рани загоїлись первинним натягом. На час виписки на амбулаторне лікування об’єм рухів у колінних суглобах становив 0/0/ 800 (Рис. 3). Рис. 1 Зовнішній вигляд нижніх кінцівок у хворої К., 1948 р. н. при госпіталізації в клініку Рис. 2 Зовнішній вигляд нижніх кінцівок хворої К., 1948 р. н. після редресації лівого колінного суглоба та накладання апарата Волкова-Оганесяна на праву нижню кінцівку. Рис. 3 Зовнішній вигляд хворої К., 1948 р. н. через 3,5 місяці після ендопротезування правого колінного суглоба і 12 днів після ендопротезування лівого колінного суглоба. Висновки 1.Операція ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання дозволяє в короткий термін позбавити хворого болю, відновити функцію суглоба та опороспроможність кінцівки. 2. Хворі на ревматоїдний артрит із значними згинальними контрактурами в колінних суглобах потребують передопераційної підготовки з метою усунення згинальних контрактур. При нестійких згинальних контрактурах достатньо провести редресацію колінного суглоба з наступною іммобілізацією в гонітній гіпсовій пов’язці, при стійких контрактурах показано накладання апарата Волкова-Оганесяна. 3. Операційний доступ з відсіканням надколінка разом з сухожилковою частиною розгинального апарата колінного суглоба від медіальної і латеральної порції чотириголового м’язу стегна дозволяє, у випадках значної тугорухомості в колінному суглоб, попередити відрив власної зв’язки надколінка від горбистості великої гомілкової кістки. М.В. Полулях, С.І. Герасименко, В.П. Черняк ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ЕНДОПРОТЕЗУВАННІ КОЛІННОГО СУГЛОБА У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ (Інститут травматології та ортопедії АМН України) Ключові слова: ревматоїдний артрит, колінний суглоб, ендопротез В основу роботи покладено аналіз ендопротезування колінного суглоба у 56 хворих на ревматоїдний артрит у період з 2002 року. Жінок було 46 і чоловіків – 10. Вік хворих коливався від 30 до 70 років і становив в середньому 51,19 ±12,94 років. У хворих із значними згинальними контрактурами в колінному суглобі при підготовці до ендопротезування усували згинальну контрактуру шляхом редресації колінного суглоба з подальшою іммобілізацією кінцівки гонітною гіпсовою пов’язкою, стійкі контрактури усували з допомогою апарата Волкова-Оганесяна. М.В. Полулях, С.И. Герасименко, В.П. Черняк Профилактика осложнений при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом (Институт травматологии и ортопедии АМН Украины) Ключевые слова: ревматоидный артрит, замена коленного  сустава Киев, эндопротез В основу работы положен анализ эндопротезирования коленного сустава у 56 больных ревматоидным артритом в период с 2002 года. Женщин было 46 и мужчин – 10. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет и составлял с среднем 51,19 ±12,94 лет. У больных со значительными контрактурами в коленном суставе при подготовке к эндопротезированию устраняли сгибательную контрактуру в коленням суставе путем редрессации сустава с последующим наложением гонитной гипсовой повязки, стойкие контрактуры устраняли с помощью аппарата Волкова-Оганесяна. M.V. Polulyakh, S.I. Gerasimenko, V.P. Chernyak PREVENTION OF COMPLICATIONS WITH ENDOPROSTHETICS OF THE KNEE JOINT IN PATIENTS WITH RHEUMATOIDE ARTHRITIS (Institute of Traumatology and Orthopedics of the AMS of Ukraine) The principal task of the work is the analysis of endoprosthetics of the knee joint in 56 patients with rheumatoid arthritis that was performed at the Institute of Traumautology and Orthopedics during the period since 2002. There were 46 females and 10 males. The age of patients ranged from 30 to 70 years and was 51,19 ± 12,94 years on the average. In patients with significant flexion contractures in the knee joint while preparation to endoprosthetics of the knee joint the flexion contracture was eliminated by redressement of the knee joint with further immobilization of the limb by knee plaster bandage, and with the fixed contractures Volkov-Oganesyan device was applied. Key words: rheumatoide arthritis, knee joint, endoprosthesis СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

  1. Герасименко С.І. Комплексне ортопедичне лікування хворих на ревматоїдний артрит з ураженням нижніх кінцівок. Автореф. докт. дис. – К., – 1997, – 28 с.
  2. Герасименко С.І. Ортопедичне лікування ревматоїдного артриту при ураженнях нижніх кінцівок. – Київ. – Преса України. – 2000. – 159 с.
  3. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др.. Ревматоидное поражение коленного сустава. Библиотека практикующего врача. Киев. – 2004. – 140 с.
  4. Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. – Москва. – РУДН, 1993. – 147 с.
  5. Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита //Ортопедия травматология и протезирование. – № 4, – 2002. С.114–116.
  6. Ревматические болезни / Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. – М.: Медицина, 1997. – 520 с.
  7. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения / Під ред. В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба. – Киев. ООО “Катран груп”, 2002. –214 с.
  8. Bathis H., Perlick L., Grifka J. Innovationen in der Knieendoprothetik //Zeitschrift fur Rheumatologie. – 2. –V.62. – 2003. – s.1150–1153
  9. Gaveda K., Jablonsky M Function of patellofemoral joints after total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of Orthopaedics and Traumatology. – 2, – V. 1. – 2000. – p. 79–82.

Програма фізичної реабілітації хворих на ревматоїдний артрит при ендопротезуванні колінного суглоба

Вступ Порушення ходи і відпо­відно мобільності хворого  на ревматоїдний артрит відно­сяться до основних факторів, що обмежують нормальну життєді­яльність. Ураження колінних суглобів відмічається у 65- 70% випадків і є найбільш поширеною причиною втрати працездатності внаслідок ураження опорно-рухової системи і супроводжується деформаціями та контрактурами з розвитком дискордантних положень всієї нижньої кінцівки, які приводять до часткової або повної втрати функції кінцівки. Внаслідок цього хворі втрачають працездатність, можливість обслуговувати себе, стають тяжкими інвалідами [1, 2]. Ендопротезування колінного суглоба є на сьогодні найбільш розповсюдженим методом хірургічного лікування ревматоїдного ураження колінного суглоба на пізніх стадіях захворювання.  Воно дозволяє зняти біль, відновити амплітуду рухів у колінному суглобі та опороздатність кінцівки [3, 4, 5, 6, 7].   Проте, існує ціла низка проблем, пов'язаних з тим, що після операції зберігається гіпотрофія чотирьохголового м'яза стегна, відбуваються зміни в проприорецепції, обмеження рухів тощо, що обумовлено змінами в колінному суглобі до оперативного втручання. Це змушує звернути більшу увагу на проблеми фізичної реабілітації пацієнтів до та після тотального ендопротезування колінного суглоба, яка повинна включати заходи, спрямовані на зміцнення м'язів, поліпшення функції нижніх кінцівок і відновлення проприорецепції. В сучасних публікаціях зустрічаються рекомендації з реабілітації хворих на гонартроз після ендопротезування колінного суглоба.  У той же час  низка питань, що стосуються комплексного відновного лікування хворих на ревматоїдний артрит з використанням засобів фізичної реабілітації у такого контингенту хворих розроблені недостатньо. Метою нашого дослідження є розробка та визначення ефективності програми фізичної реабілітації при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на РА. Матеріал та методи В основу роботи покладено аналіз ендопротезування колінного суглоба у 73 хворих на ревматоїдний артрит, що були прооперовані в Інституті травматології та ортопедії з 2002 року. Ендопротезування виконували у хворих на ревматоїдний артрит на пізній стадії захворювання ( ІІ стадія ІІ-ІІІ фаза, ІІІ стадія за класифікацією Є.Т. Скляренко, В.І. Стенули, 1962), причому у 16 хворих ендопротезування колінного суглоба виконано з обох сторін. Жінок було 56 і чоловіків - 17. Вік хворих коливався від 30 до 70 років і становив в середньому 52,19 ±11,54 років. В клініці хворих всебічно обстежували, проводили клінічні, лабораторні та рентгенологічне обстеження. В ортопедичному статусі визначали стан всіх суглобів, наявність контрактур, порушення вісі кінцівок. Протези фірми Strycer (Scorpio)  застосовані у 36 випадках, Biomet - у 42 і  Zimmer - у 11 випадках. Для об'єктивізації результатів ендопротезування колінного суглоба та фізичної реабілітації нами проведено дослідження ходи за даними опорних реакцій у 24 хворих. Методика  дозволила  оцінити  статико-динамічні показники опорно-рухової системи до оперативного втручання, а також простежити динаміку відновлювальних процесів після оперативного лікування та реабілітаційних заходів. Об'єктивно оцінити результати лікування на основі зміни стереотипу ходи дозволяє проведення порівняльних біомеханічних досліджень хворих до та після лікування. Дослідження параметрів ходи є найбільш глобальним руховим тестом, який найчастіше використовується у клінічній практиці. Обстеження ходи у хворих на РА з ураженням колінних суглобів за методикою реєстрації опорних реакцій проводилась одночасно за трьома складовими: вертикальної, поздовжньої та поперекової. У  роботі для реєстрації опорних реакцій  було  використано  тензометричну  площину  з  тензодатчиками  КФ4  і  КФ5, підсилювач біопотенціалів, програмно-комп'ютерний комплекс. Після реєстрації силових та часових параметрів ОР визначали  та аналізували середні значення для цієї групи хворих  тільки по вертикальній складовій: L1  - максимум переднього поштовху (у % до ваги тіла досліджуваного); L2  - міжпоштовховий період; L3  - максимум заднього поштовху. t1- час максимуму переднього поштовху (с),  t2- час міжпоштовхового періоду (с),  t3-час  максимуму заднього поштовху (с ), tзаг.- загальний час (с). Всі хворі були обстежені до та після   лікування. Обробка  результатів вимірювань проводилась  за допомогою методів  математичної статистики з використанням  комп'ютерних програм Microsoft Eхcel - 97 та Statistic for Windows фірми STAT SOFT. Результати та їх обговорення На підставі досвіду відновного лікування хворих, а також умов і термінів перебування їх в стаціонарі нами було розроблено програму фізичної реабілітації, яка включала період  передопераційної підготовки (5-10 днів) і  ранній післяопераційний період (14 днів до виписки зі стаціонару). У передопераційному періоді велика увага приділялась фізичному і психологічному стану хворого. У зв'язку з цим передопераційна підготовка  була спрямована на:

  • покращення психо-емоційного стану хворого;
  • зміцнення м'язів кінцівки, що буде оперуватися, особливо чотирьохголового м'яза;
  • навчання використовування додаткової опори (милиць, ходунків);
  • вивчення вправ раннього післяопераційного періоду;
  • оволодіння навичками самообслуговування в умовах ліжкового режиму;
  • навчання техніці сідання, вставання та пересування за допомогою милиць.
Навчання хворого спеціальним дихальним вправам  допомагало  йому поліпшити функцію дихання після наркозу. При  вираженому больовому синдромі і різкому обмеженні рухливості в суглобі спеціальні вправи були спрямовані на поліпшення умов кровообігу в кінцівці і складалися з короткочасних (3-5 с) ізометричних напружень м'язів стегна та сідничних м'язів. Активізація загального кровообігу проводилась за рахунок можливих динамічних вправ, що виконувалися в середньому темпі з великою кількістю повторень для суглобів, що зберегли обсяг рухів. Чимала увага приділялась зміцненню та покращенню кровообігу м?язів, масажу та міостимуляції поперекового відділу хребта, сідничних м?язів та м?язів нижніх кінцівок. При значному обмеженні рухів ці методи можуть бути основними. Успіх ендопротезування колінного суглоба залежить не тільки від правильно проведеного оперативного втручання, але і від наступного функціонального лікування. З цією метою нами розроблена система реабілітаційних заходів, яка дозволяє своєчасно розпочати рухи в суглобах оперованої кінцівки, ходу з дозованим навантаженням оперованої кінцівки, попередити розвиток контрактур у колінному суглобі. Після операції виділяємо два періоди. Період післяопераційного спокою який триває 2-3 дні. В цей період хворого турбує біль області післяопераційної рани, хворий займається ізометричною гімнастикою для кульшового, колінного та гомілковоступневого суглоба оперованої кінцівки. Оперована кінцівка бинтується еластичним бинтом і перебуває в ньому цілодобово. Як правило, на наступний день після операції, хворого переводили з відділення інтенсивної терапії у палату. З перших днів  розпочинали міостимуляцію чотирьохголового м'яза 1-2 рази на день. Комплекс лікувальної гімнастики збільшували за рахунок загальнотонізуючих і спеціальних вправ. Спеціальні вправи в цьому періоді складалися з вільних рухів у суглобах контрлатеральної нижньої кінцівки (згинання в коліні, підйом ноги вгору, відведення убік), згинання і розгинання стопи з допомогою методиста. Хворим дозволялося вставати з ліжка.  Для зняття набряку і зменшення болю  використовувалася магнітоквантова терапія.  Періодично, протягом дня, проводилася зміна положення оперованої ноги в колінному суглобі з підведенням під нього невеликого  валика  на 10-20 хв. Якщо дозволяв загальний стан хворого, намагалися зігнути ногу на 30? сидячи, підставляючи під неї стілець. З 3 - 4 го дня після операції починався період відновного лікування, коли проводили лікувальну гімнастику лежачи та сидячи в ліжку.  Хворим дозволяли сидіти з опущеними ногами 5-6 разів на день, згинаючи оперовану кінцівку на 45? та підставляючи під неї стілець, ходити з допомогою милиць навантажуючи оперовану кінцівку на 50 %. Хворий самостійно згинає та розгинає ногу в колінному суглобі. Призначали масаж та міостимуляцію чотирьохголового м'яза оперованої кінцівки. З 4-5 дня кут згинання у прооперованому колінному суглобі  доводили до 60 ?. Відстань пересування поступово збільшували і доводили на 6-й день до 70 метрів, а кут згинання в оперованому суглобі - до 70?. Обсяг активних вправ збільшувався і був спрямований на зміцнення м'язів оперованої кінцівки. З 7-го дня відстань ходи збільшували до 100 метрів, комплекс фізичних вправ доповнювали наступними вправами: згинання оперованої ноги в колінному суглобі без відриву стопи від площини ліжка (самостійно, з використанням блоку); ізометричне (статичне) напруження сідничних м'язів і м'язів стегна з експозицією 5-7 сек.; розгинання ноги в колінному суглобі з підкладеним під коліно валиком; піднімання прямої ноги за допомогою  методиста чи самодопомогою через блок. Кожна вправа повторювалась 5-10 разів, а весь комплекс - 2-3 рази на день.  Кут згинання доводили до 90?. Збільшувати навантаження на суглоб при усіх видах активності необхідно повільно,  відповідно до відчуттів хворого. З сьомого дня і до виписки зі стаціонару  поступово нарощували фізичне навантаження. Якщо стан хворого дозволяв,  його виводили на сходи.  Пройдена дистанція за день не перевищувала 400-500 метрів. На 12-14 день хворого виписували із стаціонару. На цей час пацієнти  вже набули навички з самообслуговування та пересування, мали відповідний фізичний та психологічний стан, необхідні рекомендації щодо проведення подальшої реабілітації за місцем проживання. Для вивчення стану опорно-рухової системи у хворих на ревматоїдний артрит з ураженням колінного суглоба на пізніх стадіях захворювання та об'єктивнї оцінки впливу ендопротезування на відновлення функції ходи нами вивчено опорні характеристики до та після ендопротезування колінного суглоба у 24 хворих. Вертикальна складова  знаменує собою протидію силі тяжіння.  В нормі динамогрма   вертикальної складової реакції опори має характерний вид двогорбої кривої з двома "мах"  і одним " міn". Перший максимум  має місце на початку одиночної опори, другий у кінці і мають у середньому відповідно величину рівну 108-112,7% ваги тіла хворого.  Мінімум вертикальної складової реакції опори ("абсолютний мінімум" по Н.А. Бернштейну) має місце у період одиночної  опори, точно  між першим та другим  "мах" і відповідає у середньому 80-81% ваги тіла. У зв'язку з важкістю даного захворювання, де уражені практично усі суглоби, було неможливим виділити окремі нозологічні  одиниці. Тому статистичну обробку результатів дослідження ходи для хворих   з ураженням одного та обох колінних суглобів  проводили як для однієї загальної   групи досліджуваних. Аналіз же групи в цілому  виявив "велику дисперсію", але для всіх досліджуваних хворих була визначена загальна тенденція. Графік динамограми вертикальної  складової ОР у  хворих на РА з ураженням колінного суглобу має спотворений вигляд, а саме: за рахунок контрактур   суглобів нижніх кінцівок  графік набуває вигляду одногорбої кривої - на графіку відсутні передній та задній поштовхи, відображаючи перекат стопи - опора здійснюється статично тільки за рахунок переднього відділу стопи (рис.1). Оскільки графік вертикальної кривої не має виражених навантажень переднього та заднього поштовхів, то до аналізу результатів даних ходи хворих були взяті тільки характеристики максимального силового навантаження та загального часу опори. Максимальне навантаження кінцівок складало 96-98 % від ваги тіла. Загальний час опори навіть при навантажені тільки переднього відділу стопи збільшено у цих хворих  у 2,7 рази від норми. Рис 1. Схематичне зображення динаміки змін графіку вертикальної складової опорних реакцій хворих на РА з  ураженням колінних суглобів. Якщо у хворого одна кінцівка уражена менше,  то відмічається збільшення загального опорного часу цієї кінцівки відносно більш хворої кінцівки на 25,0 %. Збільшення загального опорного часу при ході на менш ураженій кінцівці свідчить про її більше навантаження. Для цієї групи хворих на РА характерно зниження швидкості переміщення. Хода, де знижені опорні характеристики  не є динамічною і носить  статичний  "ощадний " характер. Повторне дослідження  ходи у цих хворих за методикою реєстрації опорних реакцій проводили через 6 місяців після ендопротезування та проведення курсу реабілітаційних заходів. Крива графіку динамограми вертикальної складової ОР у групі досліджених хворих на РА після ендопротезування колінного суглоба та реабілітаційних заходів має вид наближений до типової двогорбої кривої характерної для норми, але і  водночас спотворена. Спостерігали значне зниження  силових  характеристик переднього та  заднього поштовхів ?  L1 на 12,0 % відносно  норми, а L3 на 14,7%, в той час, як  силові характеристики міжпоштовхового періоду L2 були на 23,0% вищі за норму. Така  крива ОР, де має місце  згладженість горбів "мах", свідчить про повільне навантаження на опору і таке ж  відштовхування, а збільшення міжпоштовхових характеристик про найбільше опірне навантаження цього періоду. У міжпоштовховий період простежено збереження додаткових мінімумів,  що свідчить про нестабільність кінцівки при опорі.   Для цих хворих залишається ще характерним  збільшення загального опорного часу більш ніж на 34,0% від норми, але відносно загального опорного часу у цих же хворих до ендопротезування  воно має тенденцію до скорочення на 50,0%. Аналіз динамограма вертикальної складової ОР після проведеного лікування  дозволив провести детальну характеристику часових параметрів ходи  у  відсотковому співвідношенні  до загального часу (tзаг.в секундах): t1-час переднього поштовху, t2- час перекату, t3- час заднього поштовху) (табл.). Якщо до лікування у зв'язку з відсутністю перекату стопи провести аналіз часових параметрів одноопорного періоду було не можливо то після лікування часові показники вертикальної складової опорних реакцій  при ході у досліджених хворих можна було характеризувати, а саме: значне  скорочення часу перекату через п'яту   (18,5±0,65)%  при нормі (25,1±1,10)% з одночасним скороченням опорного періоду переднього відділу стопи (21,6±0,80)%  при нормі (27,4±0,50)%, але при цьому значно збільшується час перекату стопи у міжпоштовховий період (59,9±0,25)% при нормі (47,5±0,70)%. Таблиця. Динаміка показників біомеханічних досліджень опорних реакцій хворих на РА при ураженні  колінного  суглобу
Періоди Сила Час
   L1     L2     L3    t1    t2 t3  tзаг.
До лікування - «мах» 97,0 ±1,2 - - - - 2,4±0,9
Після лікування 96,1±1,3* 104,1±2,1* 98,0±1,5* 18,5±0,6* 59,9±0,5* 21,6±0,8* 1,2±0,3*
Норма (ІТОАМНУ) 108,1 ±2,3 81,0 ±2,0 112,7 ±3,2 25,1±,06 47,4±,03 27,4±,03 0,89± 0,01
Примітки: 1) t1- t3 - часові характеристики у % до загального часу опори 2) tзаг. - загальний час опори  у сек. 3) * - p < 0,05 у порівнянні з подібним показником до лікування Аналіз  результатів  дослідження ходи хворих після лікування визначив  наближення ходи хворих до більш динамічного типу: на  динамограмі з'являлися максимуми навантаження переднього та заднього поштовхів, відмічене незначне скорочення загального часу опори відносно даних, одержаних до лікування. Однак, хода хворих  залишається патологічною і супроводжується рядом компенсаторних рухів, у результаті чого виникають певні деформації різних ділянок графіка реакцій опори на ділянці міжпоштовхового періоду в одноопорну фазу кроку відмічається спотворення графіку, зберігаються додаткові «міn»та значно завищені силові характеристики. Ці деформації графіку вертикальної складової ОР відбувались, як було зазначено вище, в одноопорний період, коли протилежна кінцівка переноситься над опорою.   При такій низькій швидкості переміщення, коли розгинання гомілки під час переносу надмірно уповільнюється за допомогою корегуючих м'язів, на графіку з'являються додаткові мінімуми, які мало відрізняються від ваги тіла, що свідчить про недостатнє використання гравітаційних та інерційних сил, тобто при наступанні  чи відштовхуванні  від опорної  поверхні  мають місце больові відчуття і хворі недостатньо використовують гравітаційні та інерційні сили. Графік кривої вертикальної складової реакцій опори набуває П-образної форми ? має місце статичний характер ходи. До лікування у  хворих на РА з ураженням колінного суглобу  за рахунок контрактур у  суглобах нижніх кінцівок  опора здійснюється  тільки за рахунок переднього відділу стопи, - на графіку відсутні передній та задній поштовхи, тобто відсутній  перекат стопи, значно збільшено загальний час опори - опора здійснюється статично. Хода хворих носить  суто статичний  "щадний " характер. Після лікування відмічається незначне збільшення навантаження на задній та передній відділи стопи, з'являється елемент перекату, скорочується загальний час опори, тобто хода хворих наближається до динамічного типу, але вона ще залишається статичною, про що свідчать дуже занижені показники сили переднього та заднього поштовхів при одночасному збільшені  сили міжпоштовхового періоду та наявність локальних мінімумів у цей періо. Розташованність фронтів максимумів переднього та заднього поштовхів вказують, що при ході у цих хворих має місце суттєве порушення рухливості у кульшових та гомілковостопних суглобах. Відносно хворих, у яких одна кінцівка уражена менше  - після лікування у них відмічається зменшення загального опорного часу цієї кінцівки відносно більш хворої на 10,0 %. Зменшення загального опорного часу при ході на менш ураженій кінцівці свідчить про перерозподіл навантаження між обома кінцівками, тобто хвора кінцівка після лікування при ході приймає більшу участь в опорі. Отриманні дані  дали  можливість виявити приховані порушення  локомоторного акту ходи і об'єктивно  характеризувати  ступінь  цих порушень в порівнянні з нормою. Висновок Таким чином, програма реабілітації хворих на ревматоїдний артрит при протезуванні колінного суглоба дозволяє провести підготовку опорно-рухової системи до оперативного лікування та покращити силу м'язів і рухів у суглобах в післяопераційному періоді. Ефективність програми підтверджується збільшенням навантаження на задній та передній відділи стопи, скороченням загального часу опори стопи, наближенням ходи хворих до динамічного типу, за даними результатів дослідження ходи за методикою опорних реакцій. Реферат ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ  ПРИ  ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Полулях М.В., Герасименко С.И., Рой И.В., Заморський Т.В.,  Лазарев И.А., Черняк В.П. (Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев) Ключевые слова: реабилитация, эндопротезирование,  коленний сустав. Цель исследования разработать и изучить эффективность программы физической реабилитации при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом. В основу работы положен анализ результатов  эндопротезирования коленного сустава у 73 больных ревматоидным артритм, из них у 16 больных эндопротезирование коленного сустава выполнено с обеих сторон. Женщин было 56 и мужчин - 17. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет и составлял в среднем 52,19 ±11,54 лет. Разработана программа реабилитации больных ревматоидным артритом при протезировании коленного сустава которая позволяет провести подготовку опорно-двигательной системы к оперативному лечению и улучшить силу мышц и движений в суставах в послеоперационном периоде о чем свидетельствует увеличение нагрузки на задний и передний отделы стопы, сокращение общего времени опоры стопы. Ходьба больных приближается к динамичному типу.   The program of physical rehabilitation of patients With rheumatic arthritis during knee joint replacement Polulyakh  M. V., Gerasymenko  S. I., Roy I.V., Zamorskiy T.V., Lazarev I.A.,  Chernyak V. P. Institute of traumatology and orthopedics AMS of  Ukraine,  Kyiv Key words:  rehabilitation, rheumatic arthritis, knee joint, replacement The object of this investigation is to develop and study efficiency of physical rehabilitation program during knee joint replacement in patients with rheumatic arthritis. The analysis of  knee joint replacement of  73 patients was the basis of  this  work. In 16 patients knee joint replacement was  carried out from the both sides. Among these patients there were 56 women and 17 men. The average age was within the limits from 30 to 70 years and on the average made up 52,19  ±  11, 54 years. The rehabilitation program  for patients with rheumatic  arthritis during knee joint replacement was developed. This program allows to carry out preparation of locomotor system for surgical treatment and renew muscles strength and joints  movements during  postoperative period. This is evidence of load increase on posterior and anterior part of foot, decrease of general time of foot support, patients' walking approaches to dynamic type. ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ
  1. Ревматические болезни (1997). / Руководство для врачей / Под ред.               В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. - М.: Медицина, - 520 с.
  2. Герасименко С.І. Комплексне ортопедичне лікування хворих на ревматоїдний артрит з ураженням нижніх кінцівок. Автореф.  докт. дис. - К., - 1997, - 28 с.
  3. Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. - Москва. - РУДН, 1993. - 147 с.
  4. Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита //Ортопедия травматология и протезирование. - № 4, - 2002. С.114-116.
  5. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др.. Ревматоидное поражение коленного сустава. Библиотека практикующего врача. Киев. - 2004. -  140 с.
  6. Gaveda K., Jablonsky M Function of patellofemoral joints after total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of Orthopaedics and Traumatology. - 2, - V. 1. - 2000. - p. 79-82.
  7. Bathis H., Perlick L., Grifka J. Innovationen in der Knieendoprothetik //Zeitschrift fur Rheumatologie. - 2. -V.62. - 2003. - s.1150-1153

Програма реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба з приводу через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки у хворих похилого та старечого віку

ВСТУП Переломи кісток у людей похилого і старечого віку є частою і складною травмою і являються не тільки медичною, а і соціальною проблемою, так як наявні супутні захворювання життєво важливих органів і систем, та остеопороз ускладнюють тактику ведення хворих. Найбільш важкими і потенційно складними в лікуванні і реабілітації є переломи вертлюгової ділянки, які характерні для людей старшого віку. Велика кількість ускладнень і високий рівень смертності після остеопоротичних переломів у жінок і чоловіків потребує обґрунтованого застосування методик сучасної реабілітології адекватних віку хворих, травмі і методу хірургічного лікування. Стандартом лікування через - та міжвертлюгових переломів стегнової кістки є металоостеосинтез фіксатором DHS та кутовими пластинами [1, 3, 9]. Так як у більшості пацієнтів старших вікових груп діагностується артроз кульшового суглоба, а остеопороз не завжди дозволяє досягти стабільної фіксації відламків, особливо при багато відламкових переломах, навантаження оперованої кінцівки можливе лише після зрощення перелому [2,6,7,8]. Небезпека розвитку тромбоемболічних ускладнень, застійних явищ з боку легень і нирок, вираженість супутніх захворювань і профілактика розвитку вікових неврологічних і психічних захворювань, вимагають застосування реабілітаційних заходів зразу ж після травми, чи після поступлення в стаціонар. У медичній реабілітації, згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, розрізняють два періоди: лікарняний та післялікарняний, у кожного з яких є визначені етапи. Перший період включає І етап реабілітації - лікарняний (стаціонарний), а післялікарняний період - ІІ етап-поліклінічний або реабілітаційний, санаторний і III етап - диспансерний. І період (вступний) - щадний - характеризується вираженими анатомічними і функціональними порушеннями опірнорухової системи і організму взагалі, симптомами притаманними даній травмі, вимушеним зниженням рухової активності, зокрема іммобілізацією. Завдання цього періоду: поліпшення нервово-психічного стану хворого, попередження ускладнень, стимуляція трофічних та компенсаторних процесів, навчання навичок самообслуговування. Більшість дослідників вказують, що одна з причин, яка веде до смертності, це нездатність пересуватись зразу ж після операції та на момент виписки з лікарні. Відновлення функції ходьби впливає не тільки на функціональний прогноз, але і на тривалість життя. Найбільш функціональне виздоровлення відбувається у період перших 4 - до 6 місяців після перелому та залишається стабільним після цього, наголошуючи на потребі відновлення ходьби та функціонального статусу на ранній стадії. Необхідна система реабілітації, щоб пацієнти з переломами стегна могли отримувати постійну, інтенсивну реабілітацію і після ранньої виписки з клініки. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ Нами проаналізовано результати лікування 36 пацієнтів з між- і через-вертельними переломами стегнової кістки, яким було виконано металоцементний остеосинтез перелому вертлюгової ділянки з ендопротезуванням кульшового суглоба тотальним протезом з цементною фіксацією компонентів. Вік хворих коливався від 72 до 90 років і становив в середньому 78 років. Жінок було 27 і  чоловіків - 9. До травми хворі вели активний спосіб життя. Переломи виникали внаслідок низько енергетичної травми в побуті. На рентгенограмах кульшового суглоба в усіх пацієнтів відмічалися зміни, що характерні для деформуючого артозу різного ступеня. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ При поступленні в стаціонар насамперед призначали адекватну знеболюючу терапію (кеталонг, трамадол, дексалгін, дінастат, стадол, промедол, омнопон, морфін), оцінювали вираженість супутніх захворювань, при потребі призначали консультації відповідних спеціалістів. З метою профілактики розвитку тромбоемболічних ускладнень призначали фраксипарін або клексан в профілактичних дозах. Проводили профілактику застійних явищ з боку легень і нирок - заняття з інструктором ЛФК, дихальна гімнастика і вправи для верхніх і здорової кінцівок, забороняли хворим вживати незвичну їжу, екзотичні овочі і фрукти (гранати, банани та інші). Профілактика розвитку вікових неврологічних і психічних захворювань вимагала застосування індивідуального догляду родичів, для чого оформляли через ЛКК дозвіл. На ніч перед операцією хворим призначали заспокійливі, при потребі - снодійні. До операції на здорову ногу накладали еластичний бинт. Операцію проводили вранці під регіональним знеболенням, старалися працювати швидко, з мінімальним травмуванням тканин і ретельним гемостазом. Післяопераційну реабілітацію розділяли на два періоди: 1 - період відносного спокою в перші 2-3 доби після операції  та 2 - період відновлення основних навичок і функцій. В першому періоді переважали спокій - кінцівку укладали в деротаційну лонгету, проводили пасивні вправи кінцівками і повороти в ліжку - після відновлення чутливості хворих повертали на здоровий бік з подушкою між колінними суглобами і назад на спину кожні 40 хвилин - 1,5 години в залежності від стану і бажання пацієнта, просили виконувати дихальні справи. ЛФК застосовуємо у формі лікувальної і ранкової гігієнічної гімнастики, самостійних занять. Комплекси складаються приблизно з 75 % загальнорозвиваючих вправ та дихальних у співвідношенні 1:1 і до 25 % спеціальних вправ. Виконують їх переважно з вихідного положення лежачи. Інтенсивність вправ мала, а наприкінці періоду - помірна. Тривалість лікувальної гімнастики 5-12 хв. Фізіологічна крива навантаження, що є зображенням зміни частоти пульсу під час занять, є одновершинною у середині основної частини заняття. Заняття включають дихальні вправи (8-10 глибоких вдихів наприкінці кожної години), статичні і динамічні вправи для пальців кінцівок, ізометричне напруження м'язів передпліччя, стегна і гомілки. Велике значення для відновлення сили кінцівки має ізометричне напруження м'язів. Спочатку інструктор навчає напружувати м'язи на здоровій кінцівці, а потім на двох одночасно. Вправа проводиться так: 1) напруження м'язів на 3-4 секунди; 2) розслаблення м'язів на 8-10 секунд. Приблизний комплекс фізичних вправ, які застосовувались в першому періоді.

  1. Тильне і підошвенне згинання стоп.
  2. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Підняти руки вверх - вдих, вернутись у висхідне положення - видих.
  3. Повороти голови вправо та вліво.
  4. Ізометричне напруження м'язів стегна (3-4 с.)
  5. Діагфрагмальне дихання.
  6. Згинання та розгинання рук в ліктьових суглобах.
  7. Діагфрагмальне дихання.
  8. Висхідне положення - лежачи на спині, руки перед грудьми. Поворот голови вправо з одночасним випрямленням рук вперед. Те ж в інший бік.
  9. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Згинання та розгинання пальців рук.
  10. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Розвести руки в сторони - вдих, вернутись до висхідного положення - видих.
Вправи виконують в спокійному темпі, повторюючи кожну вправу 8-12 разів (дихання не затримувати). Заняття проводять 3-4 рази впродовж дня. В другому періоді переважали вправи, спрямовані на розвиток усіх м'язевих груп. Заняття з інструктором ЛФК після операції 2-3 рази на день по 15-20 хвилин направленні на навчання хворих виконувати вправи для відновлення сили і функції м'язів. Рухомість в кульшовому суглобі залежить від: великого сідничного м'язу - розгинання, середнього сідничного м'язу - опірна функція, чотирьохголового м'язу стегна і здухвинно-поперекового м'язу - згинання. Для відновлення функції м'язів кінцівки призначали рухи пальцями стопи і в гомілково-ступневому суглобі, кругові рухи стопою і захоплення пальцями стопи, рухи в колінних суглобах, згинання і розгинання, приведення і відведення в кульшових суглобах, ізометричне напруження м'язів стегна і гомілки по 4-6 секунд зі збільшенням кількості повторів і занять. Приблизний комплекс фізичних вправ в другому періоді. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба.
  1. Підняти руки вверх - вдих, вернутись у висхідне положення - видих.
  2. Тильне і підошвенне згинання стоп.
  3. Почергове та одночасне згинання ніг в колінних суглобах (стопи рухаються по поверхні ліжка).
  4. Наклони тулуба вправо та вліво, руки по тулубу.
  5. Повороти голови вправо та вліво.
  6. Ізометричне напруження м'язів стегна (4-6 с.)
  7. Діагфрагмальне дихання.
  8. Згинання та розгинання рук в ліктьових суглобах.
  9. Висхідне положення - лежачи на спині, руками триматись за балканську раму. Підтягування тулуба.
  10. Висхідне положення - те ж. Припіднімання тазу.
  11. Діагфрагмальне дихання.
  12. Висхідне положення - лежачи на спині, руки перед грудьми. Поворот голови вправо з одночасним випрямленням рук вперед. Те ж в інший бік.
  13. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Згинання та розгинання пальців рук і ніг.
  14. Висхідне положення - лежачи на спині, руки зігнуті в ліктьових суглобах. Прогнутись в грудному відділенні  спинного мозку.
  15. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Розвести руки в сторони - вдих, вернутись до висхідного положення - видих.
Далі даємо детальний опис переміщення пацієнта після операції з протезування тазостегнового суглобу. Інструктор ЛФК і лікар навчають пацієнтів, як правильно опустити прооперовану ногу і, декілька перших разів допомагає, як самостійно сідати, вставати з ліжка, і лягати - піднімали на милиці в перші дні 2-3 рази по кілька хвилин, зі збільшенням навантаження до 20-40 хвилин на 10-12-й день. З ліжка пацієнту рекомендують вставати на той бік, з якого знаходиться прооперована нога. Хворий має відвести стегно, допомагаючи собі ліктями. При русі в бік, тіло тримати на одній лінії з прооперованою ногою. Ногу вивертати не слід.  Круговим рухом перенести не прооперовану ногу та сісти на краю ліжка, утримуючи прооперовану ногу прямою. Для підтримки спертись на ходунок та встати. При підніманні тіла вперед не нахилятись. Коли пацієнт починає вставати, ходунки допомагають йому підтримувати рівновагу. На перших порах при ходьбі слід старатись якомога менше навантажувати прооперовану ногу вагою свого тіла, інструктор ЛФК та лікуючий лікар враховують вік, вагу та особливості операції. На третій-четвертий день інструктор навчає ходити довкола ліжка, повертатися довкола себе. На четвертий-п'ятий день рекомендуємо ходити по палаті з частковим навантаженням на оперовану кінцівку в межах 15-25% ваги, самостійно себе обслуговувати. Ходьба: Поставити ходунок в декількох сантиметрах від себе, та обома руками міцно взятись за перила. Прямо утримуючи стегно, поставити не прооперовану ногу в центр ходунка. Щоб захистити кульшовий суглоб, стегно та ступню не крутити. Опершись на ходунок, перенести на нього основну вагу тіла. Прооперованою ногою зробити крок вперед в середину ходунка. Слідкувати за тим, щоб нога не зачепилась за ніжку ходунків. Перенести ходунки вперед (якщо у них немає коліс). Перед наступним кроком впевнитися, що ходунки надійно впираються на всі чотири ніжки. Милиці: коли м'язи достатньо окріпнуть, ми рекомендуємо пацієнтам перейти з ходунків на милиці та даємо вказівки стосовно дальності та часу ходьби. Повороти слід виконувати не розворотом всього тіла, а маленькими кроками, слід уникати ситуації, коли ступні непорушно впираються в підлогу, а тіло в площині тазу повертається з поворотом протезу кульшового суглобу досередини. Замість цього вчимо повертати тіло разом зі ступнями. Міцно тримаючись за милиці, основну вагу утримувати руками, а не під пахвами. Дивитись треба перед собою та трохи вище. Спочатку робити крок прооперованою ногою разом з милицями, потім не прооперованою. По мірі виздоровлення та відновлення стану та після 1,5 місяця можна починати збільшувати навантаження на прооперовану ногу. До півтора місяця забороняємо лягати на оперований бік, повертати і приводити ногу до середини, перехрещувати ноги, сідати нижче висоти власного коліна, і нагинатися. У більшості пацієнтів для забезпечення комфорту і проведення активної реабілітації проводили адекватне знеболення - дексалгін, кеталонг, моваліс. В похилому віці після оперативного втручання часто виникають закрепи. Це пов'язане з низькою рухомістю та прийомом знеболюючих препаратів. Якщо немає протипоказів, то до раціону слід додати свіжі фрукти і овочі, а також щодня вживати достатню кількість ( до 2-х літрів) рідини. Результати первинного ендопротезування при через- та міжвертельних переломах стегнової кістки простежені у всіх хворих в терміни від 3-х місяців до 2-х років. Віддалені результати прослідковано у 36 хворих. В усіх хворих наявні рентгенологічні ознаки консолідації перелому і стабільності ендопротеза, відновлена опірність кінцівки. Двох хворих турбує незначний біль під час і після навантаження, у чотирьох хворих є незначне обмеження рухів в кульшовому суглобі, яке, проте, не обмежує самообслуговування. Клінічний приклад. Хвора C., 82 років, поступила в клініку з діагнозом черезвертлюговий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відломків. (Рис.1 А). Хворій виконано оперативне втручання - металоцементний остеосинтез черезвертлюгового перелому стегнової кістки з тотальним ендопротезуванням кульшового суглоба (Рис. 1 Б). Фото хворої через 5 днів після оперативного втручання (Рис. 2). На наступний день після операції хвора змогла підніматись з ліжка, стояти з допомогою ходунків, частково навантажувати оперовану кінцівку. Рана загоїлась первинним натягом, і через 9 днів хвора виписана на амбулаторне лікування. Рис. 1. А - рентгенограмма лівого кульшового суглоба при госпіталізації в клініку Рис. 1. Б - рентгенограмма лывого кульшового суглоба після металоцементного остеосинтезу черезвертлюгового перелому та тотального протезування кульшового суглоба. Рис. 2. Зовнішній вигляд хворої через 5 днів після металоцементного остеосинтезу черезвертлюгового перелому стегна з цементним ендопротезуванням кульшового суглоба. ВИСНОВОК Методика металоцементного остеосинтезу вертлюгової ділянки стегна з цементним ендопротезуванням кульшового суглоба у людей похилого та старечого віку після через- та міжвертлюгових перломах і запропонована програма реабілітації дозволяє: відновити опірність кінцівки, активізувати хворих в ранньому післяопераційному періоді, створити умови для самообслуговування, покращити результати лікування через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки. Rehabilitation program  after total hip arthroplasty for elderly patients with intertrochanteric fractures M.V. Poluliakch, S.I. Gerasimenko, L.M. Yuriychuk The daily rehabilitation program for elderly patients after primary endoprothesis is proposed in the article. Surgery treatment that was performed, included metal-cemented osteosynthesis of the trochanteric fracture with total hip arthroplasty by total prothesis with a cemented fixation of the components, this treatment was proposed as the alternative to traditional artroplasty. The results of surgery treatment of 36 patients with intertrochanteric fractures were analysed. Total hip arthroplasty with metal-cemented fixation of the trochanteric fracture is the reliable alternative to traditional metal osteosynthesis for treatment of intertrochanteric fractures for elderly patients. The given methodic allows to gain early walking with full unrestricted weight-bearing, to make the patient active in early post-surgical period, to better the treatment results  of intertrochanteric hip fractures in older patients. Key words: rehabilitation,  intertrochanteric fractures, arthroplasty. Программа  реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава при через- и межвертельных переломах бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста М.В. Полулях, С.И. Герасименко,  Л.М. Юрийчук Предложена программа ежедневной реабилитации больных пожилого и старческого возраста у которых как альтернатива традиционному  металлоостеосинтезу для лечения через- и межвертельных переломов был выполнен металлоцементный остеосинтез вертельной области с цементным эндопротезированием тазобедренного сустава. Проанализированы результаты лечения 36 пациентов. Данная методика и программа реабилитации позволяет: получить опорную конечность, активизировать больного в раннем послеоперационном периоде, создать условия для самообслуживания, улучшить результаты лечения через- и межвертельных переломов бедренной кости. Ключевые слова: реабилитация, через- и межвертельные переломы, тотальное эндопротезирование.

Застосування сучасних методів діагностики в оцінці ефективності лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт

Ключові слова: анкілозивний спондиліт, ультразвукове дослідження, синовіт. Ультразвукове дослідження є одним з важливих методів променевої діагностики завдяки неінвазивності, доступності і простоті дослідження. Ультразвукове дослідження можливо використовувати для моніторинга динаміки протікання захворювання, особливостей запального процесу у суглобах [5, 4, 2, 1], оцінки ефективності проведеного лікування [5] і встановлення показань для оперативного лікування [3]. У доступній нам літературі ці питання відносно хворих на анкілозивний спондиліт висвітлені недостатньо, особливо використання сучасної апаратури - сонографів ІV-V покоління, які дозволяють оцінити в динаміці особливості кровообігу в зацікавленій зоні . Матеріали і методи Сонографічне обстеження проведено 36 хворим на анкілозивний спондиліт з синовітом колінних суглобів. З них 34 були чоловіки і 2 жінки у віці від 10 до 48 років. З 36 хворих 24 отримали консервативне і 12 оперативне лікування. З першою стадією захворювання було 10 хворих, другою – 18 і з третьою – 8 хворих. До групи контролю увійшли 14 пацієнтів (12 чоловіків і 2 жінки) віком від 16 до 45 років, які не мали скарг щодо ураження колінного суглобу, і при клінічному обстеженні у них ознак синовіту не спостерігалося (відсутня дефігурація суглоба, негативний симптом балотування наколінка). Для ультрасонографії колінного суглобу застосовувався апарат фірми “Siеmens” “Sonoline – SL” з лінійним датчиком частотою 7,5 МГц, та ATL – 3500 з разовими датчиками. Нами визначалася ступінь проліферації синовіального шару, потовщення капсули верхнього завороту, наявність та кількість внутрисуглобової рідини та її ехооднорідність. Перелічені параметри нами порівнювались з аналогічними у здорових людей такого ж віку і статі. Для інтерпретації результатів зображень використовувались стандартизовані площини зрізів, які характеризуються вихідними кістковими орієнтирами. Визначення товщини синовіальної оболонки та капсули суглоба, наявності рідини у верхньому завороті проводилося в положенні розгинання суглоба. Датчик сонографа розташовували у двох площинах: перпендикулярно та продольно вісі кінцівки на відстані 20–30 мм від верхнього полюсу надколінка. Результати дослідження та їх обговорення Ультрасонографічне обстеження є одним з важливих діагностичних критеріїв для вирішення питання про застосування консервативної, чи оперативної тактики лікування. При сонографічному дослідженні колінного суглобу у групі контролю товщина синовіальної оболонки не перевищувала 1 мм, верхній заворот мав щілеподібну форму, кількість суглобової рідини становила біля 4 мл (рис.1) Рис.1 Сонограма колінного суглоба в нормі (1 – patella, 2 – bursa suprapat., 3 – os.femur, 4 – synovia) У хворих з синовітом колінного суглобу на ранніх стадіях захворювання при сонографічному дослідженні виявляли збільшення кількості рідини, рівномірне потовщення синовіальної оболонки і капсули суглоба до 5 мм (рис.2). Рис.2. Сонограма колінного суглоба при синовіті (1 – patella, 2 – bursa suprapat., 3 – os.femur, 4 – synovia) Така сонографічна картина дозволяла нам передбачувати добрий прогноз з досягненням ремісії. Хворим проводився курс консервативного лікування який включав пункцію суглоба з вилученням надлишкової кількості синовіальної рідини, виконувалися параартикулярні блокади з кортикостероїдними препаратами. Для параартикулярних блокад нами застосовувався розчини дипроспана, чи флостерона. Ці кортикостероїдні препарати включають у себе швидку і пролонговану дію. Після проведення пункції суглоба і параартикулярного введення кортикостероїдних препаратів накладалася з’ємна гіпсова пов’язка у положенні розгинання у колінному суглобі. На ніч на область колінного суглоба накладався компрес з однією з нестероїдних протизапальних мазей (індометацинова, бутадіонова і т. д.). Таку пов’язку накладали на ніч, вдень її знімали і проводили фізіотерапевтичні процедури (фонофорез з гідрокортизоновою маззю, міостимуляцію м’язів стена), вправи лікувальної фізкультури були направлені на збереження об’єму рухів у суглобах. Хворий отримував повний курс консервативної терапії з урахуванням стадії та активності захворювання. У хворих з хронічним рецидивуючим синовітом суглобу при сонографічному дослідженні виявляли збільшення кількості суглобової рідини, нерівномірне потовщення синовіальної оболонки і капсули більше ніж на 5 мм. Верхній заворот становився розширеним, заповнений надлишковою кількістю суглобової рідини і розростаннями синовіальної оболонки з чисельними перетинками (рис.3). Рис.3. Сонограма колінного суглоба у хворого З. Верхній заворот розширений, заповнений надлишковою кількістю суглобової рідини і розростаннями синовіальної оболонки з чисельними перетинками (1 – patella, 2 – bursa suprapat., 3 – os.femur, 4 – synovia з чисельними перетинкамим) У деяких випадках синовіальна оболонка займала весь верхній заворот. Така сонографічна картина мала негативне прогностичне значення для консервативного лікування, оскільки воно не дозволяло досягти ремісії. Тому нерівномірне потовщення синовіальної оболонки (більше 5 мм) з її розростанням у верхньому завороті і наявністю перетинок у суглобі є одним з негативних прогностичних критеріїв для консервативного лікування. Отже, при неефективності консервативного лікування на протязі 4–6 місяців, що підтверджується клінічними, лабораторними, ультрасонографічними даними, хворому показане оперативне лікування – синовектомія колінного суглоба. Операція синовектомії має профілактичне значення оскільки розвиток запалення у суглобі починається з синовіальної оболонки. Вилучення синовіальної оболонки приводить до розриву патологічного ланцюга запального процесу, що також є профілактикою деструкції хряща і кісткової тканини суглоба. У тих випадках, коли запальний процес вражає фіброзну частину капсули, зв’язок, хрящ і кісткову частину суглоба з розвитком пануса, остеофітів, виконували синовкапсулектомію, яка у закордонній літературі отримала назву - debridеment. Висновок Таким чином, застосоване нами сонографічне обстеження хворих на анкілозивний спондиліт з синовітами колінних суглобів дозволило оцінити стан колінного суглоба, отримати об’єктивний критерій для вибору тактики та оцінки ефективності проведеного лікування. РЕФЕРАТ Применение современных методов диагностики в оценке ефективности лечения синовиита коленного сустава у больных анкилозирующим спондилитом М. В. Полулях, С. И. Герасименко, А. Я. Вовченко, В.П. Черняк Институт травматологии и ортопедии АМН Украины Ключевые слова; анкилозирующий спондилит, ультразвуковое исследование, синовиит. Ультразвуковое обследование проведено 36 больным анкилозирующим спондилитом с синовиитом коленного сустава. Из них 34 были мужчины и 2 женщины в возрасте от 10 до 48 лет. На ранних стадиях заболевания определяти увеличение количества внутрисуставной жидкости, равномерное утолщение синовиальной оболочки и капсулы сустава. У больных с хроническим рецидивирующим синовиитом сустава определяли увеличение количества суставной жидкости, неравномерное утолщение синовиальной оболочки и капсулы с множественніми перегородками. Застосування сучасних методів діагностики в оцінці ефективності лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт М. В. Полулях, С. І. Герасименко, А. Я. Вовченко, В.П. Черняк Інститут травматології та ортопедії АМН України (Київ) Ультразвукове обстеження проведено 36 хворим на анкілозивний спондиліт з синовітом колінного суглоба. З них 34 були чоловіками і 2 жінки у віці від 10 до 48 років. На ранніх стадіях захворювання виявили збільшення кількості внутрисуглобової рідини, рівномірне потовщення синовіальної оболонки і капсули суглоба. У хворих з хронічним рецидивуючим синовітом суглоба виявили збільшення кількості суглобової рідини, нерівномірне потовщення синовіальної оболонки і капсули з чисельними перетинками. Abstract The Appliance of Ultrasonic Diagnostics in Treatment of synovit of the Knee Joint in Patient Having Ankylosing Spondylitis M. Poluliakh, S. Gerasymenko, A. Vovchenko, V. Tchernjak Key words: ankylosing spondylitis, ultrasound therapy, synovitis. The result of complex examination of knee joint synovitis in 36 patients having ankylosing spondilitis is presented. 34 of them were males and 2 patients were females at the age of 10 – 48. At early stages of the desease in patients having synovitis of the knee joint the increasment of the in-joint liquid and equal beading of synovitis involucre and velum of the joint was found by means of ultrasound. In patients having chronic recidivous synovitis of the joint the increasment of the in-joint liquid, unequal beading of synovitis involucre and velum was found. ЛІТЕРАТУРА

  1. Cunnane G., Brophy D.P., Gipney R.G., Fitzgerald O. Diagnosis and treatment of heel pain in chronic inflammatory arthritis using ultrasound // Semin. Arthritis Rheum. – 1996. – Vol.25. – P.383-389.
  2. Gerber TA, Priem J, Michel BA Sonografie des Bewegungsapparates. Thieme, Stuttgart, New York. 2000. – 212 s.
  3. Harland U, Sattler H Ultraschallfibel, Orthopaedie, Traumatologie, Rheumatologie, II. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokio. 1999. – 191 s.
  4. Konermann W, Gruber D Ulraschalldiagnostik der Stuetz- und Bewegungsorgane. Thieme, Stuttgart, New York. 2000. – 284 s.
  5. Sattler H. Sonographie bei entzuendlich-rheumatischen Erkrankungen //Der Orthopaede. 2002. – Band 31. – N 2. – P.154 – 155.
Полулях М.В., Вовченко Г.Я., Зубко Л.Є. Застосування сучасних методів дослідження в діагностиці анкілозивного спондиліту. Матеріали IV Національного конгресу ревматологів України. – 2005. – 99 – 107 с.

Стан м’язів стегна у хворих на ревматоїдний артрит, на пізніх стадіях захворювання, за даними електроміографічного дослідження

Основними патологічними процесами, що можуть виникати у м'язах при патології опорно-рухового апарату є: денервація, ішемія, а також зміни, повязані з ефектами тенотомії та гіпотрофії від бездіяльності. Одним з основних неінвазивних методів дослідження структурно-функціонального стану м'язів є електронейроміографічне дослідження.

В основу роботи покладено аналіз електроміографічних досліджень м'язів у 55 хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання. З II стадією III фазою (класифікація Е.Т. Скляренко, В.І. Стенули, ) було - 49 хворих, та III стадією - б хворих. Електроміографічне дослідження проводили на електроміографі «Neuroscreen» фірми Tonnies (Німеччина). Вік хворих коливався від 16 до 70 років і складав в середньому 46,6 ± 12,7 років.

Голкова ЕМГ М. rectus femoris для оцінки ПРО виконувалася у 15 хворих із ревматоїдним артритом. В стані спокою не виявлено спонтанної денерваційної активності. Середня амплітуда та тривалість потенціалів рухомих одиниць знаходилась в межах ± 20 % середніх показників норми здорових людей того ж віку, що вважається допустимим відхиленням для м'язів здорових людей. У 9 (60%) пацієнтів реєстрували збільшену кількість поліфазних та псевдополіфазних ПРО (від 25 до 86 %).

Такі зміни форми ПРО, без суттєвих змін тривалості та амплітуди, спостерігалися нами у випадках «гіпотрофії від бездіяльності», внаслідок зниженої функції м'яза.

З 55 пацієнтів при дослідженні ЕМГ максимального довільного скорочення М. rectus femoris у 45 (81,8%) випадках функція м'яза знаходилась в межах 4-5 балів, у 10 (18,2%) - функція м»яза оцінювалась як МЗ.

При клінічній оцінці функції М. rectus femoris M 4- M 5 балів показник активності знаходився в межах 399-887 мс/с, а значення середньої аплітуди - 400-1320 мкВ. Ретроспективний аналіз показника активності виявив, що в більшості випадків при функції М5 він знаходиться в межах 450- 887 мс/с. У 10 (18,2%) пацієнтів функція М. rectus femoris була зниженою до 3 балів. В більшості випадків, коли функція М. rectus femoris була зниженою до 3 балів, на фоні контрактури суглобів хворі скаржилися на виражені болі при виконанні довільних рухів. Показник активності знаходився в межах 289-386 мс/с, а значення середньої амплітуди - 360-610 мкВ.

З 20 пацієнтів при дослідженні ЕМГ максимального довільного скорочення М. vastus medialis у 7 (35%) випадках функція м’яза знаходилась в межах 4-5 балів. При клінічній оцінці функції М. vastus medialis M 4- M 5 балів показник активності знаходився в межах 336-780 мс/с, а значення середньої аплітуди - 350-1220 мкВ. У 8 (40%) пацієнтів функція М. vastus medialis була зниженою до 3 балів. Більшість хворих мали контрактуру колінного суглоба та скаржилися на болі у суглобі. Показник активності знаходився в межах 242- 267 мс/с, а значення середньої аплітуди - 320-720 мкВ. У 5 (25 %) пацієнтів функція М. vastus medialis була нижче 3 балів. Показник активності знаходився в межах 107-154 мс/с, а значення середньої аплітуди - 250-490 мкВ.

З 18 пацієнтів при дослідженні ЕМГ максимального довільного скорочення М. vastus lateralis у 6 (33,3 %) випадках функція м'яза знаходилась в межах 4-5 балів. При клінічній оцінці функції М. vastus lateralis M 4- M 5 балів показник активності знаходився в межах 378-643 мс/с, а значення середньої аплітуди - 320-890 мкВ. У 7 (38,9%) пацієнтів функція М. vastus lateralis була зниженою до 3 балів. Більшість хворих мали контрактуру колінного суглоба та скаржилися на болі у суглобі. Показник активності знаходився в межах 266-347 мс/с, а значення середньої аплітуди - 230-610 мкВ. У 5 (27,8%) пацієнтів функція М. vastus lateralis була нижче 3 балів. Показник активності знаходився в межах 102-149 мс/с, а значення середньої аплітуди - 290-850 мкВ.

З приведених вище даних видно, що у більшої кількості пацієнтів найбільш виражене зниження функції та показників максимальної довільної активності спостерігалося в М. vastus medialis et lateralis.

Таким чином, нами проведено паралель між визначенням сили м'язів за п'ятибальною системою та електроміографічним визначенням активності м'яза. Аналіз показників максимального довільного скорочення показав, що при зменшенні функції м'яза чітко зменшується показник активності який залежить від сили та потужності, яку розвиває м'яз.

Результати наших досліджень дозволяють, у випадках тугорухомості та анкілозу в колінному суглоба, коли неможливо клінічно визначити силу м'яза за п'ятибальною системою, з допомогою електроміографічного дослідження визначити стан м'язів для вирішення питання можливості протезування колінного суглоба. Застосування інтерференційної ЕМГ максимального довільного скорочення (напруження) м'яза з визначенням показників активності та амплітуди дозволить не тільки оцінити функціональний стан м'яза, ай спостерігати його зміни в динаміці.

Ортопедичне лікування хворих на анкілозивний спондиліт (хворобу Бєхтєрєва)

Анкілозивний спондиліт (АС) відноситься до групи неспецифічних запальних захворювань опорно-рухового апарата, в основі якого лежить системна дезорганізація сполучної тканини на тлі виражених аутоімунних змін в організмі, і характеризується хронічним прогресуючим перебігом патологічного процесу з переважним ураженням клубово-крижових суглобів та хребтового стовпа з можливим поширенням патологічного процесу на суглоби кінцівок, що призводить у подальшому до розвитку контрактур та анкілозів. Анкілозивний спондиліт до цього часу не має остаточно визначеної етіології та патогенезу, що позначається на недостатній ефективності лікування [1, 5, 16, 20]. У різних країнах світу анкілозивним спондилітом страждає 0,01 - 6% населення [3, 11], а на теренах СНГ - 0,05% [2]. Безумовно, ці дані не відбивають дійсності, оскільки у більшості хворих постановка діагнозу "анкілозивний спондиліт" значно запізнюється. Час, що минає від моменту захворювання до постановки діагнозу, складає 3-7 років [4, 19, 16]. Соціальне значення анкілозивного спондиліту обумовлене його розвитком у молодому, працездатному віці, неухильно прогресуючим перебігом з практично фатальною інвалідністю хворих, причому у молодих осіб інвалідність частіше за все обумовлена ураженням кульшових суглобів або високою активністю патологічного процесу, який не піддається терапії [12]. Патологічний процес при анкілозивному спондиліті охоплює не тільки клубово-крижові суглоби та хребтовий стовп. Більше ніж у половини хворих на анкілозивний спондиліт у запальний процес втягуються периферичні суглоби, у третини хворих розвиваються порушення у кореневих (кульшових і плечових) суглобах [11]. Рання діагностика та своєчасне лікування може обумовити ремісію і запобігти розвитку деформацій опорно-рухового апарата, анкілозуванню суглобів та інвалідності хворих [17]. Ортопедичним методам лікування хворих на анкілозивний спондиліт, профілактиці деформацій опорно-рухового апарата та оперативним втручанням на хребтовому стовпі, кульшових та колінних суглобах присвячені поодинокі роботи [13, 14, 15, 18]. Автори вказують, що лікування не завжди дає бажаний результат [6, 1, 7, 21, 16, 22]. Питання комплексного ортопедичного консервативного та оперативного лікування синовіту  колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт взагалі не висвітлені. Отже проблема анкілозивного спондиліту серед неспецифічних запальних захворювань опорно-рухового апарата в сучасній ортопедії є однією із найактуальніших. Труднощі ранньої діагностики захворювання, низька ефективність існуючих методів комплексної ортопедичної профілактики та лікування деформацій опорно-рухового апарата знижує якість надання кваліфікованої та спеціалізованої допомоги цій  тяжкій категорії хворих. Тому вирішення цієї актуальної проблеми має велике не тільки медичне, але й соціально-економічне значення. Мета дослідження - удосконалити та розробити  ефективну систему комплексної ортопедичної профілактики розвитку деформацій на ранній стадії та відновлення функції опорно-рухової системи на пізній стадії анкілозивного спондиліту, що покращить результати лікування та стан здоров'я хворих. Матеріал і методи В основу роботи покладено аналіз ортопедичного лікування  261 хворого на анкілозивний спондиліт віком від 10 до 62 років що становить в середньому (М±?) 34,70±12,90 років, які  лікувались в клініках Інституту ТО АМН України. Жінок було 19 та чоловіків - 242. З І стадією захворювання було 33 хворих, ІІ - 59 та ІІІ - 169 хворих. Центральна форма захворювання була у 48 та периферична - у 213 хворих. Діагноз встановлювався за Нью-Йоркськими діагностичними критеріями. Консервативне лікування проведено 107 та хірургічне - 154 хворим, у тому числі біологічна артропластика кульшового суглоба - 118, тотальне ендопротезування  кульшового суглоба - 24  та синовектомія колінного суглоба - 12 хворим. Серед 107 хворих яким проведено консервативне лікування жінок було 12 та чоловіків - 95. Середній вік хворих (М±?) становив 33,10±11,58 років. З І стадією захворювання було 34, ІІ - 45 та ІІІ - 28 хворих. З 0 ступенем активності було 4 хворих, І - 27, ІІ - 45 та ІІІ - 31 хворих. Центральна форма захворювання була у 46 та периферична - у 61 хворого. Лікування було спрямоване на профілактику та корекцію розвитку деформацій опорно-рухового апарата, зменшення активності запального процесу. Хірургічне лікування хворих на анкілозивний спондиліт в Інституті ТО АМН України проводиться з 1961 року, коли були розроблені і впроваджені в практику методи біологічної артропластики суглобів. За цей період прооперовано 118 хворих, яким  виконано 147 біологічних артропластик кульшового суглоба. Серед них чоловіків було 113 і 5  жінок. Вік хворих коливався від 17 до 52  і складав в середньому (М±?) 35,75±9,47 років. Всі хворі були з ІІІ стадією і периферичною формою захворювання. Ендопротезування кульшового суглоба виконано 24 пацієнтам, яким встановлено 31 ендопротез кульшового суглоба. З 24 хворих  було 22 чоловіки і 2 жінки. Вік хворих коливався від 22 до 62 років, що становив в середньому (М±?) 36,90±11,60 років. У всіх хворих була ІІІ стадія, периферична форма захворювання. За ступенем активності патологічного процесу хворі розподілилися наступним чином: І ступінь активності була у 3 хворих, ІІ - у 7 і ІІІ - у 14 хворих. Час, що минув від початку захворювання до оперативного втручання по ендопротезуванню кульшового суглоба, становив від 5 до 40 років і складав у середньому (М±?) 15,10±9,40 років. З синовітом колінного суглоба на лікуванні знаходилось 36 хворих. З них 34 - чоловіки і 2 - жінки віком від 10 до 48 років, що становило у середньому (М±?) 32,50±7,32 років. З І стадією захворювання було 10 хворих, ІІ - 18 і з ІІІ - 8 хворих. За активністю патологічного процесу хворі розподілилися наступним чином: з І ступенем активності - 7 хворих, з ІІ - 21 і з ІІІ - 8 хворих. З 36 хворих 24 отримали консервативне і 12 - оперативне лікування. Оперативне лікування застосовано хворим, у яких проведений комплекс консервативного лікування не дав позитивних результатів. Результати та їх обговорення Враховуючи особливості перебігу анкілозивного спондиліту, нами запропоновано внести зміни в існуючу класифікацію анкілозивного спондиліту. По-перше вважаємо доцільним виділяти лише три форми захворювання: центральну, периферичну і вісцеральну, оскільки артрити у хворих на анкілозивний спондиліт не мають постійного характеру, а нерідко "переходять" з одного суглоба на інший, можуть навіть безслідно зникати, іноді осьовий скелет залучається у патологічний процес лише через декілька років після початку захворювання. Тому в діагнозі необхідно вказувати, який із суглобів залучений у запальний процес.  Пропонуємо в діагнозі обов'язково вказувати рентгенологічні зміни, що виникли в клубово-крижових суглобах. Дані пропозиції були обговорені і затверджені на об'єднаному Пленумі ревматологів і ортопедів України в 2003 році. Тактика консервативного лікування залежала від активності та стадії захворювання. Так, при високому ступені активності головним завданням є зменшення активності запального процесу і знеболення. Із протизапальних і знеболюючих медикаментозних препаратів перевагу віддавали нестероїдним протизапальним препаратам (НПЗП) (діклофенак 25 мг 1-2 рази на добу, ібупрофен 200 мг 1-2 рази на добу,  піроксикам 10 мг на добу, олфен 50 мг 2-3 рази на добу,  целебрекс 200-400 мг на добу, ранселекс 100 - 200 мг на добу). Доцільно призначати таблетовані форми нестероїдних протизапальних препаратів, але у випадках, коли хворого турбує сильний біль, запалення в суглобах, призначали препарати в ін'єкціях (вольтарен, діклофенак по 3 мл, олфен 75 мг по 2 мл 1-2 рази на добу). Всім хворим на анкілозивний спондиліт призначали базисну терапію. Препаратами вибору при анкілозивному спондиліті без системних проявів є салазопохідні:  салазопірин, або сульфосалазін. Лікувальна доза цих препаратів складає 1,5-3 г/добу. Для досягнення ефекту призначали препарат протягом 4-6 міс, після чого переходили на підтримуючу дозу. Делагіл при захворюванні сполучної тканини має протизапальну і помірно виражену імуносупресивну дію. Препарат призначали по 250 мг 1 раз на добу після вечері, за 2-3 години до сну. Лікування продовжували до 3 і більше місяців, коли стихає біль, зменшується скутість, відновлюються рухи в суглобах. Після тривалого прийому препарату робили перерву на 1-2 міс і курс повторювали. З метою дезінтоксикації, покращання мікроциркуляції крові, зменшення запального процесу і концентрації патологічних імунних комплексів у судинному руслі та полегшення їх виведення з організму застосовували крапельниці за Скляренком. Кортикостероїдні препарати застосовували тільки під час сильних загострень у вигляді пульс-терапії - солу-медрол по 1 г упродовж 3-5 діб. Призначали загальну зміцнюючу терапію. Після зменшення активності запального процесу нестероїдні протизапальні препарати з ін`єкцій переводили на таблетовані форми, у лікування включали фізіотерапевтичні процедури. У хворих на анкілозивний спондиліт добре себе зарекомендувала індуктотермія, яку призначали уздовж хребтового стовпа. Проводили курс масажу м'язів спини, сідниць, стегон. З метою розслаблення мускулатури, зняття рефлекторного спазму, а тим самим і зменшення болю, призначали міорелаксант сірдалуд 4 мг 2 рази на добу курсом 40-50 діб. На ранній стадії захворювання, коли ще відсутнє зрощення між хребцями та формуються лише міогенні контрактури, міорелаксанти дозволяють більш ефективно проводити лікувальну фізкультуру. Лікувальній фізкультурі приділяли велику увагу, оскільки вона в комплексі з медикаментозним лікуванням дає можливість зберегти працездатність та витривалість м'язів, є профілактикою кіфотичної постави і розвитку контрактур. При втягненні в запальний процес суглобів необхідно попередити розвиток контрактур і дискордантних положень у суглобах. Для цього ми використовували  укладки кінцівок хворого у функціонально вигідних положеннях, а при необхідності накладали гіпсові пов'язки. Для зняття запального процесу у суглобах проводили параартикулярне введення розчину діпроспану чи флостерону. Місцево на запалені суглоби призначали фонофорез гідрокортизоном. Хворий повинен оберігатися від переохолодження, застуди, фізичного і психоемоційного перенапруження. Для таких хворих конче потрібне працевлаштування, де б хворий міг працювати без фізичного і психоемоційного перевантаження, різкого перепаду температур і вологості. Окрім зазначеного вище медикаментозного лікування, рекомендували хворим дотримуватися дієти, багатої на овочі і фрукти, з обмеженням прянощів,  алкогольних напоїв, кави, міцного чаю, паління. Інтенсивний курс консервативної терапії знімав активність запального процес, як загальний, так і місцево, покращував загальний стан хворого, але лікування необхідно продовжувати до тривалої ремісії.  Хворий продовжує приймати один з НПЗП в підтримуючих дозах. У якості базисної терапії призначали делагіл та салазопірин. Двічі на рік рекомендували хворим пройти курс загального зміцнюючого лікування. В осінньо-весняний період рекомендували санаторно-курортне лікування. Всі хворі знаходились під диспансерним наглядом. Диспансеризація дозволила проводити цим хворим систематичну протизапальну терапію для профілактики загострень, збереження функції хребтового стовпа і суглобів кінцівок, запобігати розвитку дискордантних положень кінцівок, на довгий час зберігати працездатність. Особливе значення має ортопедична профілактика яка спрямована на збереження функції суглобів і попередження розвитку конкордантних і дискордантних деформацій, зменшення болю. Система ортопедичного лікування спрямована на запобігання розвитку "пози прохача" і контрактур. При відсутності ортопедичного лікування у хворих, уже на ранній стадії захворювання, поступово наростає грудний і шийний кіфоз, внаслідок чого голова нахиляється  вперед і виникає типова для анкілозивного спондиліта "поза жебрака".  Тому на фоні загального консервативного лікування обов'язково проводимо запропоноване нами ортопедичне лікування - витяжіння хребтового стовпа на твердій площині [8]. У положенні досягнутої корекції кіфотичної деформації хребтового стовпа хворому накладається зйомний корсет, який утримує хребтовий стовп у положенні досягнутої корекції. Перед початком лікування хребтовий індекс [10] у пацієнтів з І стадією захворювання становив у середньому (М±?) 14,94±13,71 см, ІІ стадією - -9,47±12,93 і у пацієнтів з ІІІ стадією - -17,35±13,87 см. Після проведеного комплексу консервативного ортопедичного лікування хребтовий індекс збільшився у хворих з І стадією захворювання на 12,30±10,20 см, з ІІ стадією - на 14,80 ±10,40 см і з ІІІ - на 8,10±8,80 см, і становив відповідно у пацієнтів з І стадією захворювання 28,30±5,50 см, з ІІ стадією - 5,30±16,20 см і з ІІІ стадією -  -7,70±15,70 см. Отримані дані свідчить про більшу ефективність консервативного ортопедичного лікування на ранній стадії захворювання. Запропонований нами комплекс консервативного лікування хворих на анкілозивний спондиліт дозволяє покращити загальний стан у 88,29% хворих, що, згідно з візуальною аналоговою шкалою, складало в середньому (М±?) від 84,80±6,10 мм до 35,20±5,70 мм після лікування, покращити показники ШОЄ у 86,37 % хворих та показники С -реактивного білка у 59,10 % хворих. На ранній стадії захворювання з метою корекції кіфотичної деформації хребтового стовпа застосовували консервативні методи лікування, які включали лікувальну фізкультуру, масаж, мануальну терапію, витяжіння, фізіотерапевтичні процедури, реклінуючі корсети. На пізній стадії анкілозивного спондиліту, коли виникає осифікація дуговідросчатих суглобів і зв'язкового апарата хребтового стовпа, консервативні методи лікування не призводили до бажаного результату. Тому усунення деформації хребтового стовпа на пізній стадії захворювання можливо лише за допомогою хірургічного лікування, а саме коригувальної вертебротомії. Нами проведено аналіз біологічної артропластики кульшового суглоба. Через рік після біологічної артропластики кульшового суглоба обстежено 72 хворих, яким виконано 90 біологічних артропластик. Добрі результати отримано у 5 ( 5,60%) хворих, задовільні - у 62 (68,80%) і незадовільні - у 23 (25,60%) хворих. Через три роки обстежено 56 хворих, яким виконано 67 оперативних втручань. Добрі результати отримано в 3 (4,50%) випадках, задовільні - в 38 (56,70%) і незадовільні - в 26 (38,80%) хворих. Через п'ять років обстежено 40 хворих, яким виконано 49 оперативних втручань. Добрі результати отримано в 4 (8,20%) хворих, задовільні - в 16 (32,6 0%) і незадовільні - в 29 (59,20 %) хворих. Головними причинами незадовільних результатів у віддаленому періоді були викликані обмеженням рухів та анкілозом у прооперованому суглобі - в 23 (46,90%) хворих, протрузією кульшової западини - в 1 (2,0%) та вираженим больовим синдромом - в 5 (10,20%) хворих. Операція біологічної артропластики кульшового суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт дозволяє усунути дискордантні положення кінцівок, відновити активні рухи у суглобах і тим самим повернути хворому можливість самостійно ходити, обслуговувати себе, що дуже важливо для такої категорії пацієнтів.  Але, на жаль, з часом процент негативних результатів оперативного втручання значно збільшується. Головна причина незадовільних результатів біологічної артропластики обумовлена розвитком тугорухомості та анкілозу в прооперованому суглобі, що потребує повторних оперативних втручань. Біологічна артропластика може бути застосована для відновлення функції у кульшовому суглобі як альтернатива ендопротезуванню у хворих до 18 -річного віку. З 1995 року в Інституті ТО АМН України для відновлення опорно-рухової функції у кульшовому суглобі в хворих на анкілозивний спондиліт почали широко застосовувати тотальне ендопротезування кульшового суглоба. На основі нашого клінічного досвіду виділені особливості, які слід враховувати у цієї категорії хворих при виконанні тотального ендопротезування, а саме:

  • на ранніх стадіях захворювання у кістках навколо суглоба розвивається локальний остеопороз, який з часом переходить у системний, що пов'язано з виникненням асептичного запалення у суглобах, обмеженням рухів і навантаження на кінцівку, вживанням протизапальних медикаментозних препаратів;
  • біомеханічні розлади опорно-рухового апарата за рахунок деформацій, контрактур або анкілозів інших суглобів, що суттєво впливає на функціональний результат у післяопераційному періоді;
  • у більшості випадків хворі погоджувалися на оперативне втручання, коли вже виникав кістковий або кістково-фіброзний анкілоз кульшового суглоба, у таких випадках спочатку виконували остеотомію шийки стегнової кістки та  фрагментували і вилучали головку.
В ході оперативного втручання ретельно вилучали суглобову капсулу, при необхідності проводили міотомію аддукторів. З 31 хворих яким було проведено ендопротезування кульшового суглоба міотомію аддукторів проведено у 9 (31,03%). Ендопротезування другого суглоба проводили через 1-5 міс після того, як загоювалась післяопераційна рана, хворий починав стійко ходити та відновлювалися рухи в суглобах оперованої кінцівки. Враховуючи наявність у хворих вираженого остеопорозу, компоненти ендопротеза: кульшова западина і ніжка встановлювалися на цементі. Однак беручи до уваги дані імунологічного обстеження і те, що у хворих молодого віку не можна виключити перспективу ревізійного протезування у майбутньому, ми віддавали перевагу  безцементному протезуванню. Протези фірми  Biomet застосовано у 21 випадках, Zimmer VERSIS - у 2-х і протези конструкції Інмед - у 8 випадках. В залежності від активності перебігу захворювання у післяопераційному періоді обов'язково призначали комплекс консервативного лікування, яке включає НПЗП, препарати базисної терапії, крапельниці за Скляренком, міорелаксанти. З перших днів проводили лікувальну фізкультуру. Аналіз результатів тотального ендопротезування кульшового суглоба проведено в період від одного до 8 років у всіх хворих. Об'єм рухів після ендопротезування збільшився у сагітальній площині на 40-90 0, у фронтальній - на 20-50 0, ротаційні рухи - на 10-30 0, що в сумі становило в середньому (М±?) 170,0±5,70 0. Причому відновлення рухів в прооперованих суглобах залежало від стану м'язової системи в доопераційному періоді. У хворих, що мали анкілоз кульшового суглоба і значну гіпотрофію м'язів  в доопераційному періоді, відновлення рухів йшло повільніше, ніж у хворих, в яких збереглися рухи в кульшових суглобах. Найближчі спостереження виявили ускладнення у вигляді гематоми в області післяопераційної рани у 2-х хворих, рани загоїлись вторинним натягом, що збільшило строки перебування хворих у стаціонарі, але суттєво не вплинули на результат. Добрі результати отримано в 26 (83,90%) і задовільні -  в 5 (16,10%) випадках. Отже, операція тотального ендопротезування кульшового суглоба у тяжкої категорії хворих на анкілозивний спондиліт є ефективним на сьогоднішній день методом лікування, що дозволяє зняти біль, збільшити рухи в прооперованому суглобі, отримати опороспроможню кінцівку і добрі результати у 83,90% та задовільні - у 16,10% хворих. Хворим з синовітом колінного суглоба проводили пункцію суглоба, евакуювали надлишкову кількість синовіальної рідини, виконували параартикулярну блокаду з кортикостероїдними препаратами (діпроспан, флостерон), накладали на ніч компреси. Комплекс консервативного лікування дозволив досягти ремісії синовіту колінного суглоба у 24 хворих з 36. При неефективності консервативного лікування протягом 6 міс, що підтверджується клінічними, лабораторними, сонографічними даними, показане оперативне лікування - синовектомія колінного суглоба. У випадках, коли відбувалися зміни лише в синовіальному шарі суглобової капсули колінного суглоба, суглобовий хрящ був інтактним, виконували операцію синовектомії. Такі зміни характерні для ранньої стадії захворювання. У тих випадках, коли проліферативний процес поширювався на поверхню суглобового хряща, розвинулися крайові кістково-хрящові розростання на виростках стегнової кістки і надколінка виконували операцію синовкапсулхейлектомії. Нами розроблена система реабілітаційних заходів, які дозволяють отримати загоєння післяопераційної рани, зберегти силу м'язів, запобігти розвитку розгинальних контрактур у колінному та інших суглобах оперованої кінцівки [9]. Післяопераційний період протікав без ускладнень у всіх прооперованих хворих, рани загоювалися первинним натягом. Нами проведено оцінку найближчих та віддалених результатів синовектомій у всіх прооперованих хворих у термін від одного до 13 років. У 2 (16,66%) хворих у віддаленому періоді після синовкапсулхейлектомії розвинулись осифікати в області верхнього завороту колінного суглоба,  результат розцінено як задовільний. Одного хворого турбував сильний біль у оперованому суглобі внаслідок чого проводилась повторна операція на колінному суглобі, тому результат розцінено як незадовільний (в анамнезі у хворого був перелом надколінка). Результати синовектомії колінного суглоба розцінені як добрі у 9 (75,0%), задовільні - у 2 (16,66%) і незадовільний - у 1 (8,34%) хворих. Отже комплексне консервативне лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт є ефективним на ранній стадії захворювання, коли ще не розвинулася деструкція суглобового хряща. Операція синовектомії колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт є профілактичною, оскільки вилучення із суглоба патологічно зміненого синовіального шару суглобової капсули призупиняє розвиток запалення і деструкції суглобового хряща і субхондріальної кісткової тканини, є ефективним методом лікування хронічних рецидивуючих синовітів колінного суглоба. Висновки 1. Рання діагностика та своєчасно призначений комплекс медикаментозного  та ортопедичного лікування хворих на анкілозивний спондиліт дозволяє покращити загальний стан та знизити активність запального процесу у 88,29% хворих, показники ШОЄ у 86,37 % хворих та С -реактивного білка у 59,10 % хворих. 2. На ранній стадії захворювання ортопедичне лікування дозволяє попередити розвиток кіфотичної деформації хребтового стовпа. На пізній стадії усунення деформації хребтового стовпа можливо лише за допомогою коригувальної вертебротомії. 3. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба є ефективним методом лікування, що дозволяє зняти біль, збільшити рухи в прооперованому суглобі, отримати опороспроможню кінцівку і добрі результати у 83,90% та задовільні - у 16,10% хворих. 4. Біологічна артропластика кульшового суглоба може бути застосована для відновлення функції суглоба як альтернатива ендопротезуванню у хворих на анкілозивний спондиліт до 18 -річного віку. 5. Комплексне консервативне лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт є ефективним на ранній стадії захворювання. Операція синовектомії колінного суглоба є лікувально-профілактичною, оскільки вилучення із суглоба патологічно зміненого синовіального шару суглобової капсули призупиняє розвиток проліферації синовіальної оболонки, деструкції суглобового хряща і субхондріальної кісткової тканини, відновлює і зберігає функцію колінного суглоба. Література 1. Агабабова Э.Р. Анкилозирующий спондилоартрит // Рос. мед. жур. - 1999. - № 6. - С .38-42. 2. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматоидного артрита в СССР // Ревматоидный артрит. - М. «Медицина», 1983. - С.1 - 25. 3. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. - М.: Медицина, 1988. - 115 с. 4. Горяев Ю.А., Павлова Н.М. К вопросу о ранней диагностике анкилозирующего спондилоартрита // Сиб. мед. жур. - 2000. - № 2. - С. 49-52. 5. Гришина Е.Н. Современные методы прогнозирования течения ревматоидного артрита // Лікарська справа. - 1999. - №  3. - С. 13-17. 6. Гусейнов Н.И. Анкилозирующий спондилоартрит: особенности патогенеза, клиника, эволюция и прогноз различных клинических форм. Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1990. - 230 с. 7. Машков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов. Нижний Новгород: НГМА, 1999. - 180 с. 8. Полулях М.В., Герасименко С.І., Рой І.В., Лазарев І.А.  Спосіб корекції кіфотичної деформації хребта у хворих на анкілозивний спондилоартрит.  Ін-т травматол. ортопед. АМН України; № 2002021287; Заяв. 15.02.2002; Опубл. 16.12.2002. - Бюл. № 12. - С.4.41. 9. Полулях М.В., Скляренко Є.Т., Герасименко С.І.  Спосіб реабілітації хворих після синовектомії колінного суглоба /Ін-т травматол. та ортопед. АМН України; №2003032400; Заяв. 20.03.03; Опубл. 15.04.04. -  Бюл. 4. - С. 4.36. 10. Полянская И.П., Трофимова Т.М. Особенности начала и течения болезни Бехтерева у подростков // Тер. архив. - 1980. - № 6. - с. 16-17 11. Ревматические болезни / Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. - М.: Медицина, 1997. - 520 с. 12. Старостина Н.М. Клинико-иммунологическая характеристика центральной и периферической форм болезни Бехтерева: Дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 1985, - 156 с. 13. Цивьян Я.Л. Хирургия болезни Бехтерева. - Т.: Медицина, 1990. - 176 с. 14. Bhan S., Malhotra R. Bipolar hip arthroplasty in ankylosing spondylitis // Archives of Orthopaedic Trauma Surgery. - 1996. - Vol.115, N 2. - P. 94-99. 15. Brinker M. R., Rosenberg A. G., Kull L., Cox D. D. Primary noncemended total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. Clinical and radiographic results at an average follow-up period of  6 years. // Journal of Arthroplasty. - 1996. - Vol.11, N 7. - P. 802-812. 16. Calin, A., Taugor, J. The Spondylarthritides. Oxford New York Tokyo, 1998. -349p. 17. Geijer M., Sihlbom H., Gothlin J.H., Nordborg E. The role of CT in the diagnosis of sacro-ileitis // Acta Radiol. - 1998. - Vol.39, N 3. - P. 265-268. 18. Gerber TA, Priem J, Michel BA Sonografie des Bewegungsapparates. Thieme, Stuttgart, New York, 2000. - 212 s. 19. Kuberski T.T., Morse H.G., Roete R.G. et al. Increased recovery of Klebsiella from the gastrointestinal tract of Reiter's Syndrome and ankylosing spondylitis patients // Brit. J. Rheumatol. - 1983. - Vol. 22, N 4. - P. 85-90. 20. Marker-Hermann E. Zur Pathogenese der ankylosierenden Spondylitis. In:Schmidt K.L. Ankylosierende Sponylitis // Rheumatologie Orthopadie. - 2001. - Novartis Pharm Verlag, Nurnberg. -S. 23-41. 21. Porsio V., Biasi G., Corrado A., De Santi M., Vindigni C., Viti S., Bayeli P.F., Marcolongo R. Intestinal histological and ultrastructural inflammatory changes in spondyloarthropathy and rheumatoid arthritis // Scandinavian Journal of Rheumatology. - 1997. - Vol.26, № 2. - P. 92-98. 22. Sahly H., Podschun R., Kekow J., Neolle B., Gross W.L., Ullmann U. Humoral immune response to Klebsiella capsular polysacchcriedes in HLA-B27-positiv patients with acute anterior uveitis and ankylosing spondylitis // Autoimmunity. - 1998. - Vol.289, N 1-2. - P. 209-215. РЕФЕРАТ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ (БОЛЕЗНЬЮ БЕХТЕРЕВА) М.В. Полулях, С.И. Герасименко, Е.Т. Скляренко (Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев) Цель данного исследования - усовершенствовать и разработать  эффективную систему комплексной ортопедической профилактики развития деформаций на ранней стадии и восстановление функции опорно-двигательной системы на поздней стадии у больных анкилозирующим спондилитом. В роботе приведен анализ ортопедического лечения  261 больного анкилозирующим спондилитом в возрасте от 10 до 62 лет.  Женщин было 19 и мужчин - 242.  С I стадией заболевания было 33 больных ІІ - 59 и ІІІ - 169 больных.  Центральная форма заболевания была у 48 и периферическая - у 213 больных. Консервативное лечение проведено 107 и хирургическое - 154 больным.  Биологическая артропластика тазобедренного сустава выполнена 118 больным, которым  произведено 147 артропластик тазобедренного сустава.  Эндопротезирование тазобедренного сустава выполнен 24 пациентам, которым установлен 31 тотальный эндопротез тазобедренного сустава.  С синовиитом коленного сустава на лечении находилось 36 больных, из них 24 получили консервативное и 12 - оперативное лечение.  Оперативное лечение применено больным которым проведенный комплекс консервативного лечения не дал положительного эффекта. Ранняя диагностика и своевременно назначенный комплекс медикаментозного и ортопедического (консервативного и хирургического) лечение позволяет предотвратить развитию деформаций на ранней стадии и восстановить функцию опорно-двигательной системы на поздней стадии заболевания, и отдалить наступления инвалидности у больных анкилозирующим спондилитом. ABSTRACT ORTHOPEDIC TREATMENT OF PATIENTS HAVING ANKYLOSING SPONDYLITIS (BEKHTEREV DISEASE) М.V. Poluliakh, S.І. Gerasymenko, E.Т. Skliarenko (Institute of Traumatology and Orthopaedics AMS Ukraine, Kiev) The aim  of the investigation is to develop and improve the effective system of the complex orthopedic prophylaxes of the deformation development at the early stage and the restoration of the musculo-skeletal system at the late stage of ankylosing spondylitis. The analysis of the orthopedic treatment of 261 patients having ankylosing spondylitis   at the age ranging from 10 to 62 has been made in the course of the present work. There were 19 females and 242 males. There were 33 patients with I stage of the disease, 59 - with II stage and 169 - with III stage. 48 patients had the central form of the disease, 213 - the peripheral form. 107 patients have had a conservative treatment, 154 - operative. The biological arthroplasty of the hip joint has been made to 118 patients, to whom 147 arthroplasties of the hip joint have been made. The endoprosthesis of the hip joint has been made to 24 patients, to whom 31 endoprosthesis of the hip joint has been implemented. There were 36 patients having synovitis of the knee joint. 24 of them got the conservative treatment and 12 - operative one. The operative treatment has been held on those patients who previously got the complex of the conservative treatment that had not brought positive results. The early diagnostics and the opportune prescribed complex of medicine treatment and operative treatment  (conservative and operative) permits to escape the deformation of the musculoskeletal system and to postpone the invalidity in patients having ankylosing spondylitis.

Особливості тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит - аутоімунне захворювання організму, в основі якого лежить системне прогресуюче ураження сполучної тканини з переважною зацікавленістю суглобів, що призводить до їх руйнування та втрати функції останніх.

При ураженні кульшового суглоба у даної категорії хворих тотальне ендопротезування його є єдиним ефективним методом оперативного лікування.

При плануванні подібних оперативних втручань слід враховувати наступні особливості: у більшості хворих спостерігається зниження щільності кісткової тканини, а 70 % визначається остеопороз; ураження не обмежується тільки кульшовим суглобом, а як правило є контрактури в суміжних суглобах; силові характеристики даного контингенту хворих значно знижені; в анамнезі у таких хворих наявність базисної та глюкокортикоїдної терапії.

Аналіз рентгенограм показав, що характерним ураженням кульшового суглоба є протрузійні коксити, що під час операції часто змушує виконувати пластику дефектів кістковим трансплантатами.

Вивчення остеогенної активності цієї категорії хворих свідчить про зниження регенераторного потенціалу кісткової тканини, результатом чого є порушення нормальних темпів перебудови її з переважання процесів деструкції.

Враховуючи дані клініко-лабораторних досліджень, рентгеноморфометрії, ультразвукової денситометрії, тесту Споторно-Романьолі цим хворим, в залежності від ситуації, виконувалося тотальне ендопротезування кульшового суглоба з фіксацією компонентів безцементним способом, або на цементі.

Під час операції проводився забір кісткової тканини з різних ділянок кульшового суглоба. Таким чином вивчалася профібробластична активність клітин попередників кістково мозку у цього контингенту хворих.

Отримані дані свідчать, що у 20% хворих остеогенний потенціал майже не порушений, а у 30% хворих він майже відсутній. Інші 50% хворих мають знижений остеогенний потенціал.

У віддалених результатах від 3 років було прослідковано більше 75% прооперованих хворих, яким виконувалося тотальне ендопротезування кульшового суглоба. Як добрі можна розцінити 78%, задовільні - 19%, незадовільні 3 %.

Сучасний погляд на первинне ендопротезування кульшового суглоба

Ендопротезування суглобів нині є однією з найбільш успішних операцій в ортопедичній хірургії. При цьому кращих результатів досягають у хворих похилого віку зі зниженою фізичною активністю. У молодих пацієнтів значно активніший стиль життя, що, звісно, впливає на термін функціонування протезу. Через 10 років 8820% хворих потребують ревізійного ендопротезування [1, 14], тому сучасні розробки спрямовані на збільшення терміну функціонування протезів, особливо у пацієнтів молодого віку, що досягається застосуванням сучасних матеріалів у виробництві протезів. Удосконалення протезів відбувається в багатьох напрямах: оптимізують форму, методи фіксації та покриття чашки й ніжки протеза, пари тертя між головкою та ацетабулярним компонентом, розміри головки. Сьогодні значну увагу приділяють парам тертя між головкою та чашкою протезів. Найбільш поширеними є такі пари тертя: метал-поліетилен (М-П), кераміка-кераміка (К-К), кераміка-поліетилен з поперечними зв’язками (К-Ппз), метал-метал (М-М). Зазначені пари тертя мають свої переваги й недоліки, а для кожного конкретного хворого необхідно вибирати золоту середину. Найпоширенішим у наш час залишається протез з парою тертя метал-поліетилен. Однак поліетилен у цій парі тертя має досить високий рівень стирання – від 0,1 до 0,5 мм на рік [2, 15]. Необхідно враховувати, що воно відбувається як у парі головка-вкладиш, так і в парі вкладиш-чашка. Продукти зношування поліетилену спричиняють остеоліз стегнової кістки й кульшової западини, що призводить до розвитку гранульом та асептичної нестабільності протеза [6]. Зносостійкість поліетилену чашки збільшують шляхом поперекового «зшивання» полімерних ланцюгів молекул поліетилену, тобто створення так званого поліетилену з поперечними зв’язками (cross linking), який має значно вищі механічні властивості. Таку чашку можна застосовувати в парах тертя М-Ппз та К-Ппз. Наукові дані свідчать, що протрузія поліетилену в парі М-Ппз становить 0,03-0,06 мм на рік [11]. Однак суттєвим недоліком Ппз є його знижена еластичність, що спричиняє крихкість та більш виражену остеорезорбтивну дію накісткову тканину [5, 12]. Зміни в чашці протеза стосуються форми, полірування й точнішої підгонки до зворотного боку поліетиленового вкладиша. Крім того, в сучасних моделях протезів обмежена кількість отворів для шурупів, а вільні від них отвори закривають відповідними заглушками. Існують моделі, у яких взагалі немає отворів, однак у таких випадках виникають труднощі з визначенням ступеня посадки чашки Саме внутрішня поверхня й отвори є джерелом стирання поліетилену, продукти якого проникають через отвори в чашці і викликають остеоліз дна кульшової западини. Триває дискусія між прихильниками різьбових чашок і чашок що запресовуються. Кроком уперед було застосування пари тертя М-М з розміром головки від 44 мм. Велика головка значно зменшує вірогідність вивиху протеза завдяки збільшенню так званої jump distance. Порівняльний аналіз 1181 випадку протезувань показав, що в середньому у 1,5% хворих виникали вивихи протезів, причому чим більший розмір головки, тим менша частота вивиху. У разі розміру головки 28 мм вивихи виникали у 3,7% пацієнтів, 32 мм – у 1,2%, 36 мм – у 0,2%. Крім того, пара М-М має менший коефіцієнт тертя (0,001-0,002 мм на рік) порівняно з парою метал-поліетилен і, відповідно, менше стирання [3]. Однак при застосуванні таких протезів у хворих підвищується вміст іонів Со3+ та Cr3+ у крові, тоді як 1-2% населення в популяції мають алергію до металу. Крім того, розвиваються корозія металу за рахунок формування карбідів (сполук металів з вуглецем) та металоз, що збільшує стирання, а його продукти є причиною формування остеолізу і псевдопухлин [4, 7, 8]. Дослідження J.J. Jacobs і співавт. [10] показали, що кобальт і хром проникають навіть через плацентарний бар’єр від матері з протезом кульшового суглоба до дитини. Наступним кроком щодо вдосконалення протезів з парою М-М було покриття головки кобальт-хромовим сплавом й ацетабулярного компонента – титан-нітритом (TiN), який під час термічної обробки набуває властивостей кераміки. А виготовлені зі сплаву цирконію і ніобію протези покращують трибологічні властивості пар тертя. Такі протези мають низку переваг: зменшення проникнення іонів металів до організму, що запобігає алергії, збільшення міцності покриття поверхонь тертя, запобігання корозії металу (формуванню карбідних сполук металу з вуглецем), підвищення трибологічних властивостей пар тертя і, відповідно, довговічністьпротеза. Прогресом у протезуванні було застосування кераміки. Пару тертя кераміка-кераміка вперше використав француз Pierre Boutin у 1970 р. Клінічні апробації протезів з керамічними парами тертя були досить невдалими через крихкість кераміки. У сучасних протезах четвертого покоління застосовують тверду кераміку, тому теоретично можливість переломів становить лише 1:2000 випадків за десятирічний період. Кераміка – це один із найтвердіших матеріалів з низьким рівнем тертя й утворенням продуктів стирання, що в парі К-К становить лише 0,001 мм на рік [9]. Y.Н. Kim і співавт. [11] узагалі не виявили протрузії в парі тертя К-К. Очевидні біосумісність та біоінертність, стійкість до зношування кераміки забезпечують тривале використання протезів у молодих активних пацієнтів. Однак трапляються випадки появи сторонніх звуків під час рухів. Необхідно також звернути увагу на варіанти ніжок протезів, які підбирають відповідно до анатомічних особливостей каналу стегнової кістки хворого. Цікаві розробки представляють виробники протезів для пацієнтів молодого віку – протези маленького розміру з фіксацією у проксимальному відділі стегна, подовжені ніжки та ніжки з урахуванням фізіологічних вигинів стегна. Однак треба зауважити, що такий широкий арсеналпротезів з’явився в Україні лише впродовж останнього десятиріччя. Аналіз нашого матеріалу показав, що на початку XXI ст. значну перевагу надавали протезам із цементним типом фіксації елементів, використання яких становило близько 80% випадків. Підґрунтям для цього було застосування критеріїв L. Spotorno. Сьогодні ми відійшли від них, оскільки вважаємо, що вони не відповідають сучасним вимогам до протезування. У наш час домінують протези з безцементним типом фіксації елементів, частка яких досягає 80%. Переваги застосування такого типу фіксації полягають у відсутності токсичної дії цементу на організм пацієнта, можливості використання альтернативних пар тертя, скороченні тривалості хірургічного втручання. Протези з цементним типом фіксації ми застосовуємо у хворих похилого та старечого віку з остеопорозом кісток та фізичним станом, який ускладнює використання милиць, а також у пацієнтів з ревматичними захворюваннями з вираженим остеопорозом, що не дозволяє до сягти стабільної фіксації елементів протеза без застосування цементу. Аналіз протезування у випадках переломів шийки стегна показав, що протези з цементним типом фіксації елементів використано у 38,8% пацієнтів. Середній вік цієї категорії хворих становив 79,9 року. Стосовно протезів із безцементним типом фіксації, пару тертя метал-поліетилен було встановлено 36,7% пацієнтів, середній вік яких становив 62 роки. Пари тертя М-Ппз і М-М застосовано у 16,3 та 8,1% хворих відповідно. Вік пацієнтів цих груп – до 60 років. Іншу картину співвідношення кількості використаних цементних і безцементних протезів спостерігали у разі ендопротезування кульшового суглоба у хворих із коксартрозом. Протези з цементним типом фіксації елементів застосували лише у 7% пацієнтів, середній вік яких становив 71 рік. Серед безцементних протезів найбільш поширеною була пара тертя М-П, яку використано у 63,6% хворих (середній вік 57,4 року). Протези з парою тертя М-Ппз, К-Ппз, К-К, М-М застосовані у 29,4% пацієнтів. Таким чином, як і у хворих з переломом шийки стегна, протези з цементним типом фіксації елементів використовують в осіб старших вікових груп. У пацієнтів із ревматичними захворю ваннями, яким було виконано ендопротезування кульшового суглоба, протези з цементним типом фіксації застосовано тільки у 4% осіб молодого віку; їм через виражений остеопороз неможливо було встановити протез із безцементною фіксацією. Безцементні протези з парою тертя М-П використано у 51,3% хворих. Пари тертя М-Ппз, К-Ппз, К-К, М-М застосовано у 44,7% пацієнтів. Слід звернути увагу, що середній вік хворих цієї групи – до 45 років. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба з використанням протезів із цементною фіксацією було проведено також пацієнтам із черезвертлюговими переломами стегнової кістки. Показаннями до ендопротезування суглоба у разі через вертлюгових переломів стегнової кістки були багатоуламкові нестійкі переломи вертельної ділянки стегнової кістки, виражений остеопороз проксимального відділу стегнової кістки, артроз кульшового суглоба ІІІ чи ІV стадії у хворих похилого і старечого віку.

Висновки

Кількість ендопротезувань кульшового суглоба збільшується з кожним роком, змінюється не тільки кількісний, а й якісний склад протезів. Аналіз власних досліджень і дані наукових джерел свідчать, що збільшився віковий ценз застосування протезів із цементним типом фіксації (після 70-75 років), а критерієм вибору пари тертя є особливості кісткової тканини та фізичний стан хворого. Значно розширився спектр безцементних протезів, що дає можливість диференційовано підходити до вибору протеза в кожному конкретному випадку. У пацієнтів молодого віку перевагу слід надавати парі тертя кераміка-кераміка, кераміка-крослінкований поліетилен, що мають низький коефіцієнт тертя і рівень стирання, високу біологічну сумісність, позбавлені корозії.

Ендопротезування кульшового суглоба при тяжких типах дисплазії

Диспластичний коксартроз належить до однієї з найтяжчих патологій кульшового суглоба, частота якого становить від 21 до 80% випадків від усіх його захворювань. Ця патологія має свої особливості, які обумовлені молодим віком пацієнтів, швидким прогресуванням і низьким ефектом від консервативного лікування, що розширює показання до ендопротезування кульшового суглоба і є актуальною проблемою в сучасній ортопедії. Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартрозі, а особливо при тяжких його типах, є складним і високотехнологічним оперативним втручанням. Диспластичний кульшовий суглоб має значні анатомічні зміни як в самій кульшовій западині, так і в проксимальному відділі стегна, від цих змін залежить тактика оперативного втручання. Саме в таких випадках складно, а іноді неможливо, виконати передопераційне планування в повному обсязі. З метою вибору тактики лікування та оцінки результатів важливо мати єдину класифікацію цієї патології. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) тяжкість змін в кульшовому суглобі поділяють на три ступеня: дисплазія, підвивих та вивих стегна. Однак найчастіше в практичній роботі застосовують класифікації за Crowe (1979), Eftekhar (1978) і Hartofilakidis (1988), оскільки в них детально враховуються анатомо-функціональні зміни в кульшовому суглобі. Ми в своїй роботі дотримуємося класифікації за Crowe, оскільки в ній крім описового стану головки стегнової кістки по відношенню до впадини можливий відсотковий розрахунок краніального зміщення головки. Так, при першому типі відмічається проксимальне зміщення головки до 50% її висоти, при другому типі – 50-75%, при третьому – 75-100% і при четвертому типі головка зміщена більше ніж на 100%. Найбільш актуальним в ендопротезуванні кульшового суглоба при тяжких формах диспластичного коксартрозу лишаються питання встановлення ацетабулярного компонента протеза відносно його анатомічного положення, застосування кісткової пластики даху кульшової западини, низведення стегна та вправлення головки протеза. Складність ендопротезування кульшового суглоба при цій патології обумовлена тим, що потрібно усунути вивих стегна і встановити ацетабулярний компонент в анатомічній позиції кульшової западини. Значна одномоментна дистракція стегна загрожує розвитком серйозного ускладнення з боку судинно-нервового пучка, що може призвести до негативних результатів. З іншого боку, недорозвинена кульшова запади- на не завжди дозволяє встановити ацетабулярний компонент протеза з повним пере- криттям його кістковою тканиною, що може бути обумовлено наявністю дефіциту кісткової тканини кульшової западини. Так, за даними Н.В. Загородного та співавт. (2012), при ІІІ і ІV типах дисплазії дефіцит кісткової тканини переднього краю перевищує задній в 2-3 рази, а вертикальне положення ацетабулярного компонента призводить до прискореного стирання поліетиленового вкладиша. При нахилі ацетабулярного компонента до 56° зношеність поліетилену досягає 23,2%, тоді як при куті нахилу ацетабулярного компонента до 50°, – 16,3%. Деякі автори не прагнуть встановлювати ацетабулярний компонент в анатомічне положення, тим самим уникаючи необхідності в кістковій пластиці, застосуванні складних антипротрузійних конструкцій та вкорочувальних остеотомій стегнової кістки. Інші автори вирішують проблему дефіциту кіст кової тканини кульшової западини застосуванням кісткового цементу. Як відмічають А.Е. Олейник, А.Е. Лоскутов (2008), кульшова западина при диспластичному коксар- трозі настільки варіабельна, що не дозволяє розробити спеціальну конструкцію для цієї патології. У передопераційному періоді ми проводили комп’ютерну томографію суглоба з метою визначення стану кісткової тканини передньої і задньої колони, даху кульшової западини. За наявності дефіциту кісткової тканини ми виконували кісткову пластику дефекту. Матеріалом для кісткової пластики служить головка стегнової кістки, що вилучається при ендопротезуванні кульшового суглоба. Так, з вилученої головки і шийки стегнової кістки виготовляли трансплантат, що за формою відповідав дефекту кульшової западини, таким чином, щоб з одного боку знаходилася спонгіозна тканина, а з протилежного – кортикальний шар шийки стегнової кістки. Трансплантат розташовували в область дефекту колон чи даху кульшової западини таким чином, що спонгіозна тканина контактувала з кістками таза, а кортикальний шар знаходився зовні. Через трансплантат проводили гвинти, якими трансплантат стабільно фіксували до кісток таза, після чого фрезою формували ложе для ацетабулярного компонента протеза (рис. 1в). Крім того, існує проблема з вправленням головки протеза, а також можливість розвитку недостатності м’язів, особливо при подовженні кінцівки більше ніж на 3 см. Низведення головки стегнової кістки до істинного положення кульшової западини рекомендують вирішувати по-різному. Більшість хірургів віддають перевагу вкорочувальній остеотомії проксимального відділу стегнової кістки. Є прихильники вкорочувальної остеотомії стегнової кістки в дистальному відділі або застосування скелетного витяжіння у передопераційному періоді чи апарата Ілізарова. Наш підхід полягає у наступному. При диспластичному коксартрозі Crowe ІІІ, ІV з вкороченням кінцівки до 4 см виконували ендопротезування кульшового суглоба з одномоментним подовженням кінцівки. При вкороченні кінцівки на 4-5 см одномоментне подовження кінцівки загрожує ускладненнями з боку судинно-нервового пучка, крім того, не завжди вдається провести вправлення головки протеза, особливо у хворих, яким уже виконували оперативні втручання на кульшовому суглобі в дитинстві. Таким пацієнтам здійснювали вкорочувальну остео томію проксимального відділу стегна. У випадках, коли виникає потреба подовження кінцівки більше ніж на 4 см, оперативне втручання виконували у два етапи. На першому етапі накладали стержневий апарат зовнішньої фіксації з введенням стержнів в кістки таза і стегнову кістку. Компоновка стержньового апарата зовнішньої фіксації дозволяє провести одномоментне подовження кінцівки, що виконується під час накладання апарата під загальною анестезією. Після цього протягом декількох днів продовжували подовжувати кінцівку, тим самим підводили головку стегнової кістки до істинної кульшової западини. Після досягнення мети апарат демонтували, а після загоєння ран від стержнів проводили ендопротезування кульшового суглоба.

Клінічний приклад

Хвора М., 1947 року народження, поступила в клініку з діагнозом лівобічний диспластичний (тип Crowe IV) коксартроз 4 ступеня. В анамнезі у віці 3 років хворій проводилось оперативне втручання, яке полягало у відкритому вправленні вродженого вивиху лівого стегна. З часом захворювання прогресувало, з приводу чого хвора звернулася за допомогою в клініку. На рисунку 1а представлена рентгенограма лівого кульшового суглоба на час звернення в клініку. При обстеженні хворої визначено значне обмеження рухів у лівому кульшовому суглобі, відносне вкорочення лівої нижньої кінцівки на 6 см. В клініці на першому етапі на таз і ліве стегно накладено стержневий апарат зовнішньої фіксації (рис. 2). Поступово низведено головку стегнової кістки до рівня істинної кульшової западини (рис. 1б), після чого апарат демонтовано і виконано тотальне ендопротезування лівого кульшового суглоба протезом з безцементним типом фіксації. В ході оперативного втручання дефект даху кульшової западини заміщено аутотрансплантатом, взятим з головки стегнової кістки (рис. 1в). Функціональний результат лікування через 12 місяців представлено на рисунку 3.

 

Полулях Михаил Васильевич
Доктор медицинских наук, профессор

content…