Профилактика осложнений при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом

Вступление

Поражение коленных суставов при ревматоидном артрите отмечается в 65-70% случаев, является наиболее распространенной причиной потери трудоспособности вследствие поражения опорно-двигательной системы [6, 7] и сопровождается деформациями и контрактурами с развитием дискордантных положений всей нижней конечности, которые приводят к частичной или полной потери функции конечности. В результате больные теряют трудоспособность, возможность обслуживать себя, становятся тяжелыми инвалидами [1].

На поздних стадиях заболевания исправить деформацию опорно-двигательной системы и восстановить движение в суставах конечности и восстановить функциональную активность больного возможно лишь с помощью реконструктивно-восстановительных операций [2, 4].

В последние годы методом выбора на поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава [3, 4, 5, 8, 9].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания со значительными сгибательными контрактурами в коленном суставе путем предоперационной подготовки и выбора оптимального операционного доступа при эндопротезировании коленного сустава.

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом, которые были проведены в период с 2002 года. За это время прооперировано 56 больных ревматоидным артритом на поздней стадии заболевания (II стадия II-III фаза, III стадия по классификации Е.Т. Скляренко, что соответствует ИИИ стадии ревматоидного артрита по классификации Штейнброкеру, 1965), причем у 10 больных эндопротезирование коленного сустава выполнено с обеих сторон. Женщин было 46 и мужчин — 10. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет и составлял в среднем 51,19 ± 12,94 лет. У 11 больных в прошлом уже были выполнены операции биологической артропластики коленного сустава, и в 8 синовектомии коленного сустава. Время, прошедшее с операции биологической артропластики коленного сустава к эндопротезированию составлял от 5 до 10 лет, а от синовектомии к эндопротезированию коленного сустава — от одного до 8 лет. В клинике больных всесторонне обследовали, проводили клиническое, лабораторные и рентгенологическое обследование. В ортопедическом статусе определяли состояние всех конечностей, наличие контрактур и нарушение оси конечностей.

Так, при обследовании больных было выявлено наличие сгибательной контрактуры в коленном суставе в 44 (66,67%) случаях (от 5 до 10 0 12 больных, от 11 до 20 0 — в 8, от 21 до 30 0 — в 8, от 31 до 40 0 — в 5 и более 41 0 — у 7 больных).

Нарушение оси конечности отмечено в 32 случаях. Вальгусная деформация конечности выявлена у 18 больных (от 11 до 15 0 18 больных и от 16 до 20 0 — у 9 больных). Варусная деформация оси конечности выявлена у 5 больных (от 11 до 15 0 3-х больных и от 16 до 20 0 — у 2 больных). Следует отметить, что варусная деформация конечности формировалась, как правило, у больных, которым в прошлом выполнялись операции биологической артропластики коленного сустава.

Протезы фирмы Strycer (Scorpio) применены в 34 случаях, Biomet — в 26 и Zimmer (VerSys) — в 6 случаях.

Результаты и их обсуждение

Изучение ортопедического состояния начинали с исследования телосложения больного, наличие прихрамывание, применение для шествия дополнительных средств опоры, состояние других суставов. При осмотре больного обращали внимание на конфигурацию коленного сустава, наличие отека, измеряли ось конечности, объем активных и пассивных движений, изучали состояние мышц.

Методом выбора в поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава.

Показанием к эндопротезированию коленного сустава были эрозивно-деструктивные поражения коленного сустава на поздних стадиях ревматоидного артрита, проявлялось болевым синдромом с наличием контрактур, тугоподвижности в суставе и осевых деформаций конечности.

Противопоказанием к эндопротезированию тазобедренного сустава были гнойная инфекция, сердечно-сосудистые заболевания в стадии суб- и декомпенсации, заболевания органов дыхания, печеночно-почечная недостаточность, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации.

В предоперационном планировании изучали рентгенограммы коленного сустава, с помощью шаблонов подбирали размеры бедренного и большеберцового компонентов. Надо иметь в виду, что шаблоны применяют с увеличением на 15%, что соответствует проекционном увеличению рентгенограммы. При правильном подборе протеза, шаблоны должны совпадать с контурами коленного сустава. Правильный подбор компонентов протеза позволит экономно относиться к костной ткани при моделировании опылить суставных поверхностей бедра и большой берцовой костей. Этот момент особенно важен у больных ревматоидным артритом, обусловлено значительным остеопорозом костей образующих коленный сустав. Окончательный подбор компонентов протеза выполняли во время операции.

Наличие значительной изгибной контрактуры в коленном суставе вызывает трудности в проведении оперативного вмешательства, поскольку выведение конечности в положение разгибания требует значительной резекции костной ткани, кроме того, применение стандартного передне- медиального доступа не позволяет развернуть и вывихнуть надколенник в латеральную сторону поскольку существует угроза отрыва собственной н связки надколенника в месте прикрепления к бугристости большой берцовой кости.

С целью профилактики данных осложнений мы проводили предоперационную подготовку больных. Так, у больных с сгибательные контрактуры в коленном суставе более 25 0 , под наркозом, проводили редресация коленного сустава с наложением гонитнои гипсовой повязки сроком на 5 — 10 дней, при необходимости проводили повторную редресация коленного сустава. Данная манипуляция позволяла нам уменьшить контрактуры в коленном суставе до 10 — 15 0 Такую тактику мы применили для подготовки больных к эндопротезированию коленного сустава у 14 больных. В 6 случаях мы имели дело с устойчивыми контрактурами в коленном суставе которые не подвергались редресации, поэтому таким больным накладывали аппарат Волкова-Оганесяна и постепенно устраняли контрактуры в коленном суставе. После устранения сгибательной контрактуры аппарат Волкова-Оганесяна демонтировали, на конечность накладывали гонитну гипсовую повязку в положении максимального разгибания. Через 5 — 10 дней, после заживления ран от спиц, проводили эндопротезирование коленного сустава.

В стандартных ситуациях мы применяли продольный передне-медиальный доступ с вивихуванням надколенника в латеральную сторону. В случаях значительного туго подвижности, наличии анкилоза в коленном суставе применяли доступ при котором отсекали надколенник вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порции четырехглавой мышцы бедра. Разгибательный аппарат коленного сустава восстанавливали при зашивке операционной раны. Такой доступ нами применен у 5 больных.

На следующий день после операции больных поднимали на костыли, позволяли нагрузки на оперированную конечность в пределах 50% веса. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешали через 8 недель. На момент выписки на амбулаторное лечение объем движений в коленном суставе составлял 0/0/90 0 .

Анализ ближайших результатов показал, что в 3-х больных рана заживала вторичным натяжением, у одного из них в результате нагноения изъято протез. В 4-х случаях в послеоперационном периоде сохранялась сгибательная контрактура в коленном суставе в пределах 5 0 . время разгибания в коленном суставе возобновилось в полном объеме.

В отдаленном периоде у одного больного возникло нагноение мягких тканей вокруг протеза, консервативное лечение не дало желаемого результата, протез изъято. Еще у одного больного развилась асептическая нестабильность бедренного компонента протеза, было выполнено операцию по замене бедренного компонента.

Клинический пример

Больная К, 1948 года поступила в клинику с диагнозом ревматоидный артрит II ст., III фаза, Акт. II ст., ФНС III ст. с преимущественным поражением коленных суставов.

Пациентка болеет ревматоидным артритом 14 лет, последние 2 года не ходит за контрактуры в коленных суставах. Движения в коленных суставах ограничены: в правом коленном суставе объем движений 0/90 0/100 0 , в левом 0/90 0/105 0 (рис. 1). Под наркозом проведено редресация коленных суставов. Левый коленный сустав удалось разогнуть до угла 20 0 , в таком положении наложен гонитну гипсовую повязку. В правом коленном суставе не удалось устранить сгибательную контрактуры, поэтому наложен аппарат Волкова-Оганесяна (рис. 2) с помощью которого постепенно разогнули конечность в коленном суставе. Осталась сгибательная контрактура под углом 20 0 Через две недели проведена операция эндопротезирования правого коленного сустава, и через 3 месяца эндопротезирование левого коленного сустава. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. На выписке на амбулаторное лечение объем движений в коленных суставах составлял 0/0/800 (рис. 3).

Рис. 1. Внешний вид нижних конечностей у больной К., 1948 г. р. при госпитализации в клинику

Рис. 2. Внешний вид нижних конечностей больной К., 1948 г. р. после редресации левого коленного сустава и наложение аппарата Волкова-Оганесяна на правую нижнюю конечность

Рис. 3. Внешний вид больной К., 1948 г. р. через 3,5 месяца после эндопротезирования правого коленного сустава и 12 дней после эндопротезирования левого коленного сустава

Выводы

  • 1. Операция эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания позволяет в короткий срок избавить больного боли, восстановить функцию сустава и опороспроможнисть конечности;
  • 2. Больные ревматоидным артритом с значительными сгибательные контрактуры в коленных суставах нуждаются предоперационной подготовки с целью устранения сгибательных контрактур. При неустойчивых сгибательных контрактурах достаточно провести редресация коленного сустава с последующей иммобилизацией в гонитний гипсовой повязке, при устойчивых контрактурах показано наложение аппарата Волкова-Оганесяна;
  • 3. Операционный доступ с отсечением надколенника вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порции четырехглавой мышцы бедра позволяет, в случае значительной тугоподвижности в коленном сустав, предупредить отрыв собственной связки надколенника от бугристости большой берцовой кости.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.