Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Ключові слова: ревматоїдний артрит, колінний суглоб, ендопротез

Вступ

Ураження колінних суглобів при ревматоїдному артриті відмічається у 65- 70% випадків, є найбільш поширеною причиною втрати працездатності внаслідок ураження опорно-рухової системи [6, 7] і супроводжується деформаціями та контрактурами з розвитком дискордантних положень всієї нижньої кінцівки, які приводять до часткової або повної втрати функції кінцівки. Внаслідок цього хворі втрачають працездатність, можливість обслуговувати себе, стають тяжкими інвалідами [1].

На пізніх стадіях захворювання виправити деформацію опорно-рухової системи та поновити рух у суглобах кінцівки і відновити функціональну активність хворого можливо лише за допомогою реконструктивно-відновних операцій [2, 4 ].

В останні роки методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба [ 3, 4, 5, 8, 9].

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання із значними згинальними контрактурами в колінному суглобі шляхом передопераційної підготовки та вибору оптимального операційного доступу при ендопротезуванні колінного суглоба.

Матеріал і методи дослідження

В основу роботи покладено аналіз ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, що були проведені в період з 2002 року. За цей час прооперовано 56 хворих на ревматоїдний артрит на пізній стадії захворювання ( ІІ стадія ІІ-ІІІ фаза, ІІІ стадія за класифікацією Є.Т. Скляренко, що відповідає ІІІ стадії ревматоїдного артриту за класифікацією Штейнброкера, 1965), причому у 10 хворих ендопротезування колінного суглоба виконано з обох сторін. Жінок було 46 і чоловіків – 10. Вік хворих коливався від 30 до 70 років і становив в середньому 51,19 ±12,94 років. У 11 хворих в минулому уже були виконані операції біологічної артропластики колінного суглоба, та у 8 синовектомії колінного суглоба. Час, що минув від операції біологічної артропластики колінного суглоба до ендопротезування становив від 5 до 10 років, а від синовектомії до ендопротезування колінного суглоба – від одного до 8 років. В клініці хворих всебічно обстежували, проводили клінічне, лабораторні та рентгенологічне обстеження. В ортопедичному статусі визначали стан всіх кінцівок, наявність контрактур та порушення вісі кінцівок.

Так, при обстеженні хворих було виявлено наявність згинальної контрактури в колінному суглобі у 44 (66,67 %) випадках (від 5 до 10 0 у 12 хворих, від 11 до 20 0 – у 8, від 21 до 30 0 – у 8, від 31 до 40 0 – у 5 і більше 41 0 – у 7 хворих).

Порушення вісі кінцівки відмічено у 32 випадках. Вальгусна деформація кінцівки виявлена у 18 хворих (від 11 до 15 0 у 18 хворих і від 16 до 20 0 – у 9 хворих). Варусна деформація вісі кінцівки виявлена у 5 хворих (від 11 до .15 0 у 3-х хворих і від 16 до 20 0 - у 2 хворих). Слід відмітити, що варусна деформація кінцівки формувалася, як правило, у хворих, яким у минулому виконувались операції біологічної артропластики колінного суглоба.

Протези фірми Strycer (Scorpio) застосовані у 34 випадках, Biomet – у 26 і Zimmer (VerSys)– у 6 випадках.

Результати та їх обговорення

Вивчення ортопедичного стану починали з дослідження статури хворого, наявність накульгування, застосування для ходи додаткових засобів опори, стан інших суглобів. При огляді хворого звертали увагу на конфігурацію колінного суглоба, наявність набряку, вимірювали вісь кінцівки, обсяг активних та пасивних рухів, вивчали стан м’язів.

Методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування колінного суглоба.

Показанням до ендопротезування колінного суглоба були ерозивно-деструктивні ураження колінного суглоба на пізніх стадіях ревматоїдного артриту, що проявлялося больовим синдромом з наявністю контрактур, тугорухомості в суглобі та вісьових деформацій кінцівки.

Протипоказанням до ендопротезування кульшового суглоба були гнійна інфекція, серцево-судинні захворювання на стадії суб- і декомпенсації, захворювання органів дихання, печінково-ниркова недостатність, ендокринні захворювання у стадії декомпенсації.

В передопераційному плануванні вивчали рентгенограми колінного суглоба, за допомогою шаблонів підбирали розміри стегнового та великогомілкового компонентів. Треба мати на увазі, що шаблони застосовують із збільшенням на 15 %, що відповідає проекційному збільшенню рентгенограми. При правильному підборі протеза, шаблони повинні співпадати з контурами колінного суглоба. Правильний підбір компонентів протеза дозволить ощадно відноситись до кісткової тканини при моделюванні опилів суглобових поверхонь стегна і великої гомілкової кісток. Цей момент особливо важливий у хворих на ревматоїдний артрит, що обумовлено значним остеопорозом кісток які утворюють колінний суглоб. Остаточний підбір компонентів протеза виконували під час операції.

Наявність значної згинальної контрактури у колінному суглобі викликає складнощі у проведенні оперативного втручання, оскільки виведення кінцівки у положення розгинання потребує значної резекції кісткової тканини, крім того, застосування стандартного передньо-медіального доступу не дозволяє розвернути і вивихнути надколінок в латеральну сторону оскільки існує загроза відриву власної зв’язки надколінка у місці прикріплення до горбистості великої гомілкової кістки.

З метою профілактики даних ускладнень ми проводили передопераційну підготовку хворих. Так, у хворих із згинальними контрактурами в колінному суглобі більше 25 0, під наркозом, проводили редресацію колінного суглоба з накладанням гонітної гіпсової пов’язки терміном на 5 – 10 днів, при потребі проводили повторну редресацію колінного суглоба. Дана маніпуляція дозволяла нам зменшити контрактуру в колінному суглобі до 10 – 15 0. Таку тактику ми застосували для підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба у 14 хворих. У 6 випадках ми мали справу із стійкими контрактурами в колінному суглобі які не піддавалися редресації, тому таким хворим накладали апарат Волкова-Оганесяна і поступово усували контрактуру у колінному суглобі. Після усунення згинальної контрактури апарат Волкова-Оганесяна демонтували, на кінцівку накладали гонітну гіпсову пов’язку у положенні максимального розгинання. Через 5 – 10 днів, після загоєння ран від шпиць, проводили ендопротезування колінного суглоба.

У стандартних ситуаціях ми застосовували повздовжній передньо-медіальний доступ з вивихуванням надколінка в латеральну сторону. У випадках значної туго рухомості, наявності анкілоза в колінному суглобі застосовували доступ при якому відсікали надколінок разом з сухожилковою частиною розгинального апарата колінного суглоба від медіальної і латеральної порції чотириголового м’язу стегна. Розгинальний апарат колінного суглоба відновлювали при зашиванні операційної рани. Такий доступ нами застосований у 5 хворих.

На наступний день після операції хворих піднімали на милиці, дозволяли навантаження на оперовану кінцівку у межах 50 % ваги. Повне навантаження на оперовану кінцівку дозволяли через 8 тижнів. На момент виписки на амбулаторне лікування обсяг рухів у колінному суглобі становив 0/0/90 0.

Аналіз найближчих результатів показав, що у 3-х хворих рана загоювалась вторинним натягом, у одного із них в результаті нагноєння вилучено протез. У 4-х випадках у післяопераційному періоді зберігалася згинальна контрактура в колінному суглобі у межах 5 0. З часом розгинання у колінному суглобі відновилося у повному обсязі.

У віддаленому періоді у одного хворого виникло нагноєння м’яких тканин навколо протезу, консервативне лікування не дало бажаного результату, протез вилучено. Ще у одного хворого розвинулася асептична нестабільність стегнового компоненту протезу, було виконано операцію по заміні стегнового компонента.

Клінічний приклад

Хвора К, 1948 року народження поступила в клініку з діагнозом ревматоїдний артрит ІІ ст., ІІІ фаза, Акт. ІІ ст., ФНС ІІІ ст. з переважним ураженням колінних суглобів.

Пацієнтка хворіє на ревматоїдний артрит 14 років, останні 2 роки не ходить через контрактури в колінних суглобах. Рухи в колінних суглобах обмежені: в правому колінному суглобі об’єм рухів 0/90 0/100 0, в лівому 0/90 0/105 0 (Рис. 1). Під наркозом проведено редресацію колінних суглобів. Лівий колінний суглоб вдалося розігнути до кута 20 0, в такому положенні накладено гонітну гіпсову пов’язку. В правому колінному суглобі не вдалося усунути згинальну контрактуру, тому накладено апарат Волкова-Оганесяна (Рис. 2) з допомогою якого поступово розігнули кінцівку в колінному суглобі. Залишилась згинальна контрактура під кутом 20 0. Через два тижні проведено операцію ендопротезування правого колінного суглоба, і ще через 3 місяці ендопротезування лівого колінного суглоба. Післяопераційний період протікав гладко, рани загоїлись первинним натягом. На час виписки на амбулаторне лікування об’єм рухів у колінних суглобах становив 0/0/ 800 (Рис. 3).

Рис. 1 Зовнішній вигляд нижніх кінцівок у хворої К., 1948 р. н. при госпіталізації в клініку

Рис. 2 Зовнішній вигляд нижніх кінцівок хворої К., 1948 р. н. після редресації лівого колінного суглоба та накладання апарата Волкова-Оганесяна на праву нижню кінцівку.

Рис. 3 Зовнішній вигляд хворої К., 1948 р. н. через 3,5 місяці після ендопротезування правого колінного суглоба і 12 днів після ендопротезування лівого колінного суглоба.

Висновки

1.Операція ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання дозволяє в короткий термін позбавити хворого болю, відновити функцію суглоба та опороспроможність кінцівки.

2. Хворі на ревматоїдний артрит із значними згинальними контрактурами в колінних суглобах потребують передопераційної підготовки з метою усунення згинальних контрактур. При нестійких згинальних контрактурах достатньо провести редресацію колінного суглоба з наступною іммобілізацією в гонітній гіпсовій пов’язці, при стійких контрактурах показано накладання апарата Волкова-Оганесяна.

3. Операційний доступ з відсіканням надколінка разом з сухожилковою частиною розгинального апарата колінного суглоба від медіальної і латеральної порції чотириголового м’язу стегна дозволяє, у випадках значної тугорухомості в колінному суглоб, попередити відрив власної зв’язки надколінка від горбистості великої гомілкової кістки.

М.В. Полулях, С.І. Герасименко, В.П. Черняк

ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ЕНДОПРОТЕЗУВАННІ КОЛІННОГО СУГЛОБА У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

(Інститут травматології та ортопедії АМН України)

Ключові слова: ревматоїдний артрит, колінний суглоб, ендопротез

В основу роботи покладено аналіз ендопротезування колінного суглоба у 56 хворих на ревматоїдний артрит у період з 2002 року. Жінок було 46 і чоловіків – 10. Вік хворих коливався від 30 до 70 років і становив в середньому 51,19 ±12,94 років.

У хворих із значними згинальними контрактурами в колінному суглобі при підготовці до ендопротезування усували згинальну контрактуру шляхом редресації колінного суглоба з подальшою іммобілізацією кінцівки гонітною гіпсовою пов’язкою, стійкі контрактури усували з допомогою апарата Волкова-Оганесяна.

М.В. Полулях, С.И. Герасименко, В.П. Черняк

Профилактика осложнений при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом

(Институт травматологии и ортопедии АМН Украины)

Ключевые слова: ревматоидный артрит, коленный сустав, эндопротез

В основу работы положен анализ эндопротезирования коленного сустава у 56 больных ревматоидным артритом в период с 2002 года. Женщин было 46 и мужчин – 10. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет и составлял с среднем 51,19 ±12,94 лет.

У больных со значительными контрактурами в коленном суставе при подготовке к эндопротезированию устраняли сгибательную контрактуру в коленням суставе путем редрессации сустава с последующим наложением гонитной гипсовой повязки, стойкие контрактуры устраняли с помощью аппарата Волкова-Оганесяна.

M.V. Polulyakh, S.I. Gerasimenko, V.P. Chernyak

PREVENTION OF COMPLICATIONS WITH ENDOPROSTHETICS OF THE KNEE JOINT IN PATIENTS WITH RHEUMATOIDE ARTHRITIS

(Institute of Traumatology and Orthopedics of the AMS of Ukraine)

The principal task of the work is the analysis of endoprosthetics of the knee joint in 56 patients with rheumatoid arthritis that was performed at the Institute of Traumautology and Orthopedics during the period since 2002. There were 46 females and 10 males. The age of patients ranged from 30 to 70 years and was 51,19 ± 12,94 years on the average.

In patients with significant flexion contractures in the knee joint while preparation to endoprosthetics of the knee joint the flexion contracture was eliminated by redressement of the knee joint with further immobilization of the limb by knee plaster bandage, and with the fixed contractures Volkov-Oganesyan device was applied.

Key words: rheumatoide arthritis, knee joint, endoprosthesis

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

  1. Герасименко С.І. Комплексне ортопедичне лікування хворих на ревматоїдний артрит з ураженням нижніх кінцівок. Автореф. докт. дис. – К., – 1997, – 28 с.
  2. Герасименко С.І. Ортопедичне лікування ревматоїдного артриту при ураженнях нижніх кінцівок. – Київ. – Преса України. – 2000. – 159 с.
  3. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др.. Ревматоидное поражение коленного сустава. Библиотека практикующего врача. Киев. – 2004. – 140 с.
  4. Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. – Москва. – РУДН, 1993. – 147 с.
  5. Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита //Ортопедия травматология и протезирование. – № 4, – 2002. С.114–116.
  6. Ревматические болезни / Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. – М.: Медицина, 1997. – 520 с.
  7. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения / Під ред. В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба. – Киев. ООО “Катран груп”, 2002. –214 с.
  8. Bathis H., Perlick L., Grifka J. Innovationen in der Knieendoprothetik //Zeitschrift fur Rheumatologie. – 2. –V.62. – 2003. – s.1150–1153
  9. Gaveda K., Jablonsky M Function of patellofemoral joints after total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of Orthopaedics and Traumatology. – 2, – V. 1. – 2000. – p. 79–82.

Авторские статьи
Косточки на пальцах стоп

Суставы спасет капремонт

Переломы шейки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости

Сучасний погляд на первинне ендопротезування кульшового суглоба

Ендопротезування кульшового суглоба при тяжких типах дисплазії

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование коленного сустава

Эндопротезирование локтевого сустава

Особливості тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Програма фізичної реабілітації хворих на ревматоїдний артрит при ендопротезуванні колінного суглоба

Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Аналіз оперативних методів лікування через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки у хварих похилого та старечого віку

Програма реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба з приводу через - та міжвертлюгових переломів стегнової кістки у хворих похилого та старечого віку

Ультрасонографическое исследование дисков поясничного отдела позвоночника у больных анкилозирующим спондилоартритом

Застосування сучасних методів діагностики в оцінці ефективності лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт

Стан м'язів стегна у хворих на ревматоїдний артрит, на пізніх стадіях захворювання, за даними електроміографічного дослідження

Ортопедичне лікування хворих на анкілозивний спондиліт (хворобу Бєхтєрєва)

Програма реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба з приводу через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки

Досвід первинного ендопротезування кульшового суглобу

Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом

Профилактика осложнений при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом

Артроскопия