Ендопротезування кульшового суглоба при тяжких типах дисплазії

Диспластичний коксартроз належить до однієї з найтяжчих патологій кульшового суглоба, частота якого становить від 21 до 80% випадків від усіх його захворювань. Ця патологія має свої особливості, які обумовлені молодим віком пацієнтів, швидким прогресуванням і низьким ефектом від консервативного лікування, що розширює показання до ендопротезування кульшового суглоба і є актуальною проблемою в сучасній ортопедії. Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартрозі, а особливо при тяжких його типах, є складним і високотехнологічним оперативним втручанням. Диспластичний кульшовий суглоб має значні анатомічні зміни як в самій кульшовій западині, так і в проксимальному відділі стегна, від цих змін залежить тактика оперативного втручання. Саме в таких випадках складно, а іноді неможливо, виконати передопераційне планування в повному обсязі.

З метою вибору тактики лікування та оцінки результатів важливо мати єдину класифікацію цієї патології. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) тяжкість змін в кульшовому суглобі поділяють на три ступеня: дисплазія, підвивих та вивих стегна. Однак найчастіше в практичній роботі застосовують класифікації за Crowe (1979), Eftekhar (1978) і Hartofilakidis (1988), оскільки в них детально враховуються анатомо-функціональні зміни в кульшовому суглобі. Ми в своїй роботі дотримуємося класифікації за Crowe, оскільки в ній крім описового стану головки стегнової кістки по відношенню до впадини можливий відсотковий розрахунок краніального зміщення головки. Так, при першому типі відмічається проксимальне зміщення головки до 50% її висоти, при другому типі – 50-75%, при третьому – 75-100% і при четвертому типі головка зміщена більше ніж на 100%.

Найбільш актуальним в ендопротезуванні кульшового суглоба при тяжких формах диспластичного коксартрозу лишаються питання встановлення ацетабулярного компонента протеза відносно його анатомічного положення, застосування кісткової пластики даху кульшової западини, низведення стегна та вправлення головки протеза.

Складність ендопротезування кульшового суглоба при цій патології обумовлена тим, що потрібно усунути вивих стегна і встановити ацетабулярний компонент в анатомічній позиції кульшової западини. Значна одномоментна дистракція стегна загрожує розвитком серйозного ускладнення з боку судинно-нервового пучка, що може призвести до негативних результатів. З іншого боку, недорозвинена кульшова запади- на не завжди дозволяє встановити ацетабулярний компонент протеза з повним пере- криттям його кістковою тканиною, що може бути обумовлено наявністю дефіциту кісткової тканини кульшової западини. Так, за даними Н.В. Загородного та співавт. (2012), при ІІІ і ІV типах дисплазії дефіцит кісткової тканини переднього краю перевищує задній в 2-3 рази, а вертикальне положення ацетабулярного компонента призводить до прискореного стирання поліетиленового вкладиша. При нахилі ацетабулярного компонента до 56° зношеність поліетилену досягає 23,2%, тоді як при куті нахилу ацетабулярного компонента до 50°, – 16,3%.

Деякі автори не прагнуть встановлювати ацетабулярний компонент в анатомічне положення, тим самим уникаючи необхідності в кістковій пластиці, застосуванні складних антипротрузійних конструкцій та вкорочувальних остеотомій стегнової кістки. Інші автори вирішують проблему дефіциту кіст кової тканини кульшової западини застосуванням кісткового цементу. Як відмічають А.Е. Олейник, А.Е. Лоскутов (2008), кульшова западина при диспластичному коксар- трозі настільки варіабельна, що не дозволяє розробити спеціальну конструкцію для цієї патології.

У передопераційному періоді ми проводили комп’ютерну томографію суглоба з метою визначення стану кісткової тканини передньої і задньої колони, даху кульшової западини. За наявності дефіциту кісткової тканини ми виконували кісткову пластику дефекту. Матеріалом для кісткової пластики служить головка стегнової кістки, що вилучається при ендопротезуванні кульшового суглоба. Так, з вилученої головки і шийки стегнової кістки виготовляли трансплантат, що за формою відповідав дефекту кульшової западини, таким чином, щоб з одного боку знаходилася спонгіозна тканина, а з протилежного – кортикальний шар шийки стегнової кістки. Трансплантат розташовували в область дефекту колон чи даху кульшової западини таким чином, що спонгіозна тканина контактувала з кістками таза, а кортикальний шар знаходився зовні. Через трансплантат проводили гвинти, якими трансплантат стабільно фіксували до кісток таза, після чого фрезою формували ложе для ацетабулярного компонента протеза (рис. 1в).

Крім того, існує проблема з вправленням головки протеза, а також можливість розвитку недостатності м’язів, особливо при подовженні кінцівки більше ніж на 3 см. Низведення головки стегнової кістки до істинного положення кульшової западини рекомендують вирішувати по-різному. Більшість хірургів віддають перевагу вкорочувальній остеотомії проксимального відділу стегнової кістки. Є прихильники вкорочувальної остеотомії стегнової кістки в дистальному відділі або застосування скелетного витяжіння у передопераційному періоді чи апарата Ілізарова.

Наш підхід полягає у наступному. При диспластичному коксартрозі Crowe ІІІ, ІV з вкороченням кінцівки до 4 см виконували ендопротезування кульшового суглоба з одномоментним подовженням кінцівки. При вкороченні кінцівки на 4-5 см одномоментне подовження кінцівки загрожує ускладненнями з боку судинно-нервового пучка, крім того, не завжди вдається провести вправлення головки протеза, особливо у хворих, яким уже виконували оперативні втручання на кульшовому суглобі в дитинстві. Таким пацієнтам здійснювали вкорочувальну остео томію проксимального відділу стегна.

У випадках, коли виникає потреба подовження кінцівки більше ніж на 4 см, оперативне втручання виконували у два етапи. На першому етапі накладали стержневий апарат зовнішньої фіксації з введенням стержнів в кістки таза і стегнову кістку. Компоновка стержньового апарата зовнішньої фіксації дозволяє провести одномоментне подовження кінцівки, що виконується під час накладання апарата під загальною анестезією. Після цього протягом декількох днів продовжували подовжувати кінцівку, тим самим підводили головку стегнової кістки до істинної кульшової западини. Після досягнення мети апарат демонтували, а після загоєння ран від стержнів проводили ендопротезування кульшового суглоба.


Клінічний приклад

Хвора М., 1947 року народження, поступила в клініку з діагнозом лівобічний диспластичний (тип Crowe IV) коксартроз 4 ступеня. В анамнезі у віці 3 років хворій проводилось оперативне втручання, яке полягало у відкритому вправленні вродженого вивиху лівого стегна. З часом захворювання прогресувало, з приводу чого хвора звернулася за допомогою в клініку. На рисунку 1а представлена рентгенограма лівого кульшового суглоба на час звернення в клініку.

При обстеженні хворої визначено значне обмеження рухів у лівому кульшовому суглобі, відносне вкорочення лівої нижньої кінцівки на 6 см. В клініці на першому етапі на таз і ліве стегно накладено стержневий апарат зовнішньої фіксації (рис. 2). Поступово низведено головку стегнової кістки до рівня істинної кульшової западини (рис. 1б), після чого апарат демонтовано і виконано тотальне ендопротезування лівого кульшового суглоба протезом з безцементним типом фіксації. В ході оперативного втручання дефект даху кульшової западини заміщено аутотрансплантатом, взятим з головки стегнової кістки (рис. 1в). Функціональний результат лікування через 12 місяців представлено на рисунку 3.




Авторские статьи
Косточки на пальцах стоп

Суставы спасет капремонт

Переломы шейки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости

Сучасний погляд на первинне ендопротезування кульшового суглоба

Ендопротезування кульшового суглоба при тяжких типах дисплазії

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование коленного сустава

Эндопротезирование локтевого сустава

Особливості тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Програма фізичної реабілітації хворих на ревматоїдний артрит при ендопротезуванні колінного суглоба

Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Аналіз оперативних методів лікування через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки у хварих похилого та старечого віку

Програма реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба з приводу через - та міжвертлюгових переломів стегнової кістки у хворих похилого та старечого віку

Ультрасонографическое исследование дисков поясничного отдела позвоночника у больных анкилозирующим спондилоартритом

Застосування сучасних методів діагностики в оцінці ефективності лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт

Стан м'язів стегна у хворих на ревматоїдний артрит, на пізніх стадіях захворювання, за даними електроміографічного дослідження

Ортопедичне лікування хворих на анкілозивний спондиліт (хворобу Бєхтєрєва)

Програма реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба з приводу через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки

Досвід первинного ендопротезування кульшового суглобу

Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом

Профилактика осложнений при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом

Артроскопия