Профилактика осложнений при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом

Вступление

Поражение коленных суставов при ревматоидном артрите отмечается в 65-70% случаев, является наиболее распространенной причиной потери трудоспособности вследствие поражения опорно-двигательной системы [6, 7] и сопровождается деформациями и контрактурами с развитием дискордантных положений всей нижней конечности, которые приводят к частичной или полной потери функции конечности. В результате больные теряют трудоспособность, возможность обслуживать себя, становятся тяжелыми инвалидами [1].

На поздних стадиях заболевания исправить деформацию опорно-двигательной системы и восстановить движение в суставах конечности и восстановить функциональную активность больного возможно лишь с помощью реконструктивно-восстановительных операций [2, 4].

В последние годы методом выбора на поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава [3, 4, 5, 8, 9].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания со значительными сгибательными контрактурами в коленном суставе путем предоперационной подготовки и выбора оптимального операционного доступа при эндопротезировании коленного сустава.

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом, которые были проведены в период с 2002 года. За это время прооперировано 56 больных ревматоидным артритом на поздней стадии заболевания (II стадия II-III фаза, III стадия по классификации Е.Т. Скляренко, что соответствует ИИИ стадии ревматоидного артрита по классификации Штейнброкеру, 1965), причем у 10 больных эндопротезирование коленного сустава выполнено с обеих сторон. Женщин было 46 и мужчин - 10. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет и составлял в среднем 51,19 ± 12,94 лет. У 11 больных в прошлом уже были выполнены операции биологической артропластики коленного сустава, и в 8 синовектомии коленного сустава. Время, прошедшее с операции биологической артропластики коленного сустава к эндопротезированию составлял от 5 до 10 лет, а от синовектомии к эндопротезированию коленного сустава - от одного до 8 лет. В клинике больных всесторонне обследовали, проводили клиническое, лабораторные и рентгенологическое обследование. В ортопедическом статусе определяли состояние всех конечностей, наличие контрактур и нарушение оси конечностей.

Так, при обследовании больных было выявлено наличие сгибательной контрактуры в коленном суставе в 44 (66,67%) случаях (от 5 до 10 0 12 больных, от 11 до 20 0 - в 8, от 21 до 30 0 - в 8, от 31 до 40 0 - в 5 и более 41 0 - у 7 больных).

Нарушение оси конечности отмечено в 32 случаях. Вальгусная деформация конечности выявлена у 18 больных (от 11 до 15 0 18 больных и от 16 до 20 0 - у 9 больных). Варусная деформация оси конечности выявлена у 5 больных (от 11 до 15 0 3-х больных и от 16 до 20 0 - у 2 больных). Следует отметить, что варусная деформация конечности формировалась, как правило, у больных, которым в прошлом выполнялись операции биологической артропластики коленного сустава.

Протезы фирмы Strycer (Scorpio) применены в 34 случаях, Biomet - в 26 и Zimmer (VerSys) - в 6 случаях.

Результаты и их обсуждение

Изучение ортопедического состояния начинали с исследования телосложения больного, наличие прихрамывание, применение для шествия дополнительных средств опоры, состояние других суставов. При осмотре больного обращали внимание на конфигурацию коленного сустава, наличие отека, измеряли ось конечности, объем активных и пассивных движений, изучали состояние мышц.

Методом выбора в поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава.

Показанием к эндопротезированию коленного сустава были эрозивно-деструктивные поражения коленного сустава на поздних стадиях ревматоидного артрита, проявлялось болевым синдромом с наличием контрактур, тугоподвижности в суставе и осевых деформаций конечности.

Противопоказанием к эндопротезированию тазобедренного сустава были гнойная инфекция, сердечно-сосудистые заболевания в стадии суб- и декомпенсации, заболевания органов дыхания, печеночно-почечная недостаточность, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации.

В предоперационном планировании изучали рентгенограммы коленного сустава, с помощью шаблонов подбирали размеры бедренного и большеберцового компонентов. Надо иметь в виду, что шаблоны применяют с увеличением на 15%, что соответствует проекционном увеличению рентгенограммы. При правильном подборе протеза, шаблоны должны совпадать с контурами коленного сустава. Правильный подбор компонентов протеза позволит экономно относиться к костной ткани при моделировании опылить суставных поверхностей бедра и большой берцовой костей. Этот момент особенно важен у больных ревматоидным артритом, обусловлено значительным остеопорозом костей образующих коленный сустав. Окончательный подбор компонентов протеза выполняли во время операции.

Наличие значительной изгибной контрактуры в коленном суставе вызывает трудности в проведении оперативного вмешательства, поскольку выведение конечности в положение разгибания требует значительной резекции костной ткани, кроме того, применение стандартного передне- медиального доступа не позволяет развернуть и вывихнуть надколенник в латеральную сторону поскольку существует угроза отрыва собственной н связки надколенника в месте прикрепления к бугристости большой берцовой кости.

С целью профилактики данных осложнений мы проводили предоперационную подготовку больных. Так, у больных с сгибательные контрактуры в коленном суставе более 25 0 , под наркозом, проводили редресация коленного сустава с наложением гонитнои гипсовой повязки сроком на 5 - 10 дней, при необходимости проводили повторную редресация коленного сустава. Данная манипуляция позволяла нам уменьшить контрактуры в коленном суставе до 10 - 15 0 Такую тактику мы применили для подготовки больных к эндопротезированию коленного сустава у 14 больных. В 6 случаях мы имели дело с устойчивыми контрактурами в коленном суставе которые не подвергались редресации, поэтому таким больным накладывали аппарат Волкова-Оганесяна и постепенно устраняли контрактуры в коленном суставе. После устранения сгибательной контрактуры аппарат Волкова-Оганесяна демонтировали, на конечность накладывали гонитну гипсовую повязку в положении максимального разгибания. Через 5 - 10 дней, после заживления ран от спиц, проводили эндопротезирование коленного сустава.

В стандартных ситуациях мы применяли продольный передне-медиальный доступ с вивихуванням надколенника в латеральную сторону. В случаях значительного туго подвижности, наличии анкилоза в коленном суставе применяли доступ при котором отсекали надколенник вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порции четырехглавой мышцы бедра. Разгибательный аппарат коленного сустава восстанавливали при зашивке операционной раны. Такой доступ нами применен у 5 больных.

На следующий день после операции больных поднимали на костыли, позволяли нагрузки на оперированную конечность в пределах 50% веса. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешали через 8 недель. На момент выписки на амбулаторное лечение объем движений в коленном суставе составлял 0/0/90 0 .

Анализ ближайших результатов показал, что в 3-х больных рана заживала вторичным натяжением, у одного из них в результате нагноения изъято протез. В 4-х случаях в послеоперационном периоде сохранялась сгибательная контрактура в коленном суставе в пределах 5 0 . время разгибания в коленном суставе возобновилось в полном объеме.

В отдаленном периоде у одного больного возникло нагноение мягких тканей вокруг протеза, консервативное лечение не дало желаемого результата, протез изъято. Еще у одного больного развилась асептическая нестабильность бедренного компонента протеза, было выполнено операцию по замене бедренного компонента.

Клинический пример

Больная К, 1948 года поступила в клинику с диагнозом ревматоидный артрит II ст., III фаза, Акт. II ст., ФНС III ст. с преимущественным поражением коленных суставов.

Пациентка болеет ревматоидным артритом 14 лет, последние 2 года не ходит за контрактуры в коленных суставах. Движения в коленных суставах ограничены: в правом коленном суставе объем движений 0/90 0/100 0 , в левом 0/90 0/105 0 (рис. 1). Под наркозом проведено редресация коленных суставов. Левый коленный сустав удалось разогнуть до угла 20 0 , в таком положении наложен гонитну гипсовую повязку. В правом коленном суставе не удалось устранить сгибательную контрактуры, поэтому наложен аппарат Волкова-Оганесяна (рис. 2) с помощью которого постепенно разогнули конечность в коленном суставе. Осталась сгибательная контрактура под углом 20 0 Через две недели проведена операция эндопротезирования правого коленного сустава, и через 3 месяца эндопротезирование левого коленного сустава. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. На выписке на амбулаторное лечение объем движений в коленных суставах составлял 0/0/800 (рис. 3).

Внешний вид нижних конечностей у больной при госпитализации в клинику

Рис. 1. Внешний вид нижних конечностей у больной К., 1948 г. р. при госпитализации в клинику

Внешний вид нижних конечностей больной после редресации левого коленного сустава и наложение аппарата Волкова-Оганесяна на правую нижнюю конечность

Рис. 2. Внешний вид нижних конечностей больной К., 1948 г. р. после редресации левого коленного сустава и наложение аппарата Волкова-Оганесяна на правую нижнюю конечность

Внешний вид больной через 3,5 месяца после эндопротезирования правого коленного сустава

Рис. 3. Внешний вид больной К., 1948 г. р. через 3,5 месяца после эндопротезирования правого коленного сустава и 12 дней после эндопротезирования левого коленного сустава



Выводы

  • 1. Операция эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания позволяет в короткий срок избавить больного боли, восстановить функцию сустава и опороспроможнисть конечности;
  • 2. Больные ревматоидным артритом с значительными сгибательные контрактуры в коленных суставах нуждаются предоперационной подготовки с целью устранения сгибательных контрактур. При неустойчивых сгибательных контрактурах достаточно провести редресация коленного сустава с последующей иммобилизацией в гонитний гипсовой повязке, при устойчивых контрактурах показано наложение аппарата Волкова-Оганесяна;
  • 3. Операционный доступ с отсечением надколенника вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порции четырехглавой мышцы бедра позволяет, в случае значительной тугоподвижности в коленном сустав, предупредить отрыв собственной связки надколенника от бугристости большой берцовой кости.


Авторские статьи
Косточки на пальцах стоп

Суставы спасет капремонт

Переломы шейки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости

Сучасний погляд на первинне ендопротезування кульшового суглоба

Ендопротезування кульшового суглоба при тяжких типах дисплазії

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование коленного сустава

Эндопротезирование локтевого сустава

Особливості тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Програма фізичної реабілітації хворих на ревматоїдний артрит при ендопротезуванні колінного суглоба

Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Аналіз оперативних методів лікування через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки у хварих похилого та старечого віку

Програма реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба з приводу через - та міжвертлюгових переломів стегнової кістки у хворих похилого та старечого віку

Ультрасонографическое исследование дисков поясничного отдела позвоночника у больных анкилозирующим спондилоартритом

Застосування сучасних методів діагностики в оцінці ефективності лікування синовіта колінного суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт

Стан м'язів стегна у хворих на ревматоїдний артрит, на пізніх стадіях захворювання, за даними електроміографічного дослідження

Ортопедичне лікування хворих на анкілозивний спондиліт (хворобу Бєхтєрєва)

Програма реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба з приводу через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки

Досвід первинного ендопротезування кульшового суглобу

Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом

Профилактика осложнений при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом

Артроскопия